• 戒烟是关键。药物治疗和尼古丁替代疗法确实提高了长期戒烟率。由医疗专业人员提供的立法禁烟和咨询提高了戒烟率。目前，电子烟作为戒烟辅助手段的有效性和安全性尚不确定。

• 慢阻肺治疗的主要目标是减少症状和未来急性加重的风险。

• 稳定期慢阻肺的管理策略应主要基于临床症状和对急性加重史的评估。

• 药物治疗可减轻慢阻肺症状，降低急性加重发生频率和严重程度，改善患者健康状况和运动耐力，延缓肺功能下降速率和降低死亡率。

• 每种药物治疗方案均应根据症状的严重程度、急性加重的风险、不良反应、合并症、药物的可用性和成本以及患者的反应、偏好和使用各种药物递送装置的能力进行个体化指导。

• 需要定期评估吸入技术。

• 新冠疫苗可以有效预防新冠感染，慢阻肺患者应根据国家建议接种新冠疫苗。

• 流感疫苗可降低下呼吸道感染的发生率。肺炎链球菌疫苗可减少下呼吸道感染。

• 美国疾病控制与预防中心建议慢阻肺患者青春期未接种Tdap疫苗(dTaP/dTPa)应该补接种，预防百日咳、破伤风和白喉的发生。并建议 50 岁及以上的慢阻肺患者接种带状疱疹疫苗。

• 肺康复核心内容，包括运动训练与健康教育相结合，可改善不同级别严重程度慢阻肺患者的运动能力、症状和生活质量。

• 在严重静息慢性低氧血症（PaO₂＜=55mmHg或<60mmHg同时存在肺心病或继发性红细胞增多症）患者中，长期氧疗可提高其生存率。

• 对于稳定期慢阻肺患者和静息或运动引起的中度氧合下降，不应常规进行长期氧疗。但是，在评估患者对补充氧气的需求时，必须考虑患者的个体因素。

• 对于有严重慢性高碳酸血症和急性呼吸衰竭住院史的患者，长期无创通气可降低死亡率并防止再次住院。

• 对于某些内科治疗无效的晚期肺气肿患者，外科手术或支气管镜介入治疗可能获益。

• 姑息治疗是控制晚期慢阻肺症状的有效方法。 

戒烟是所有还在继续吸烟的慢阻肺患者的关键干预措施。医疗专业人员在戒烟宣教和进行干预等方面发挥了关键作用，应尽可能利用所有机会鼓励患者戒烟。对于患有慢阻肺的吸烟者来说，戒烟可能比没有慢阻肺的吸烟者更具有挑战性，因为这些患者尼古丁依赖程度更高、自我效能感和自尊心较低。此外，抑郁症在患有慢阻肺的吸烟者中更为常见，可能会导致戒烟失败。尽管存在这些不利条件，但如果能投入有效的时间和资源来戒烟，长期戒烟率可高达14%至27%。慢阻肺患者的戒烟治疗应根据个体需求和对烟草的依赖程度进行调整。有证据表明，向医师咨询和药物治疗相结合是慢阻肺患者最有效的戒烟治疗方法。戒烟过程的复杂性很大程度上取决于尼古丁成瘾的程度，因此，应对所有患者进行尼古丁依赖性的准确评估。高度尼古丁依赖的部分指标包括：起床后30分钟内吸烟、夜间吸烟、每天吸烟量≥20支、Fagerström量表得分为7-10分或吸烟严重指数得分为5-6分。除此之外，立法禁烟也可以有效提高戒烟率并减少二手烟暴露的危害。如果可能，应将患者转到综合戒烟计划，包括行为改变技术、增强患者的动机和信心、患者教育以及药物和非药物干预措施。干预烟草使用和依赖的建议如下表所示：

减少家庭和室外空气污染的暴露需要综合运用公共政策、地方和国家资源、文化变革以及患者个人采取的保护措施。减少对生物燃料烟雾的暴露是降低全球慢阻肺患病率的一个关键目标。高效通风、无污染炉灶和类似的干预措施是可行的，应予以推荐。

目前尚无研究证明减少职业暴露的干预措施是否也可减轻慢阻肺疾病负担，但建议患者尽可能避免持续暴露于潜在刺激物(如粉尘、烟雾和气体)中。

美国疾病控制中心(CDC)、免疫实践咨询委员会(ACIP)和欧盟委员会建议60岁及以上人群使用新型呼吸道合胞病毒(RSV)双价融合前F蛋白疫苗和融合前F蛋白疫苗。严重RSV疾病风险最高的成人包括患有慢性心脏或肺部疾病、免疫功能低下的成人，以及生活在养老院或长期护理机构的人。CDC估计，每年RSV在老年人中导致约60000至160000例住院病例和6000至10000例死亡病例。

目前至少有33种不同的吸入疗法，其中包括不同的支气管舒张剂(短效和长效)和吸入激素(ICS)单独或联合用药。此外，至少有22种不同的吸入装置可供选择，包括雾化器、带或不带单向阀(VHC)/储雾罐的定量吸入器(MDIs)、呼吸驱动型定量吸入器(BAIs)、软雾吸入器(SMIs)和干粉吸入器(DPIs)。在多剂量DPIs中，粉末包含在储存器或单个囊泡中。设备的大小和便携性各不相同。在准备所需的步骤数、装载或启动所需的力、递送药物所需的时间以及清洁和维护的需要方面也有所不同。增加的步骤降低了使用的方便性和患者正确使用吸入器的可能性。装置的碳排放也可能有相当大的差异，反映它们是否含有推进剂气体，它们是由什么制成的，它们是如何制造和运输的，正确使用吸入器可减少加重及其二氧化碳排放(尤其是需要住院治疗时)，从而对环境产生积极影响。智能吸入器内置传感器，可检测使用日期和时间，以及吸气流量和吸入气量。这些允许实时识别问题和反馈，并可以提供关于依从性和技术的客观数据。

超过5µm的颗粒最有可能沉积在口咽部。对于下呼吸道和肺部的药物输送，颗粒尺寸可以是细颗粒（2-5µm）或超细颗粒（<2µm），这会影响可吸入总量（颗粒<5 µm）以及药物沉积的量和部位（超细颗粒更多地外周沉积）。吸气流量、流速加速度和吸入气量是患者成功地将手持设备中的药物颗粒吸入下呼吸道的重要因素。MDI和SMI需要缓慢而深入的吸气，而 DPI则需要用力地吸气。每个DPI都有独特的内阻，患者在吸入过程中必须在设备内产生湍流能量，以将粉末分解成细小颗粒。处方者应目视检查患者是否可以通过设备用力吸气，如果有疑问，请客观检查吸气流量或根据药物可用性和患者特征改用MDI+/-储物罐/VHC或SMI。未达最佳吸气流量和吸入技术错误与接受DPI维持治疗的患者较高的慢阻肺相关医疗保健利用率和成本相关。

每种类型的设备都有具体说明。平均超过三分之二的患者在使用吸入设备时至少会犯一个错误。对这些患者的观察性研究表明，尽管吸入错误的类型和频率因设备的特性而异，但没有任何设备可以避免解释、演示和定期检查吸入技术的需要。输送装置的使用涉及吸气流量、吸入持续时间、协调、剂量准备、吸入前的呼气操作以及剂量吸入后的屏气问题。患者正确使用吸入器的能力受其认知能力、手的灵巧度和协调能力、所能达到的吸气流量、不同类型装置的使用所影响。随着年龄的增长，吸入器技术不佳和设备使用错误更常见，但这可能主要是由于认知障碍或手部灵活性降低等共同因素所决定。pMDIs需要足够的手部力量来启动吸入器，而BAIs虽然由吸入触发，但仍需要一定的力量。特别是如果胶囊需要从箔片中取出，插入装置或在给药前刺破。震颤可能导致装置抖动和剂量损失。

如果患者目前正在接受吸入疗法，并且能够正确使用当前的装置，则最好继续应用同一装置。如果由于患者未正确使用当前的装置或同一装置中没有药物而需要新的装置，则应采用系统的迭代过程来选择给药系统，并确保患者能够使用该系统。吸入装置的选择取决于药物的可及性、装置的特点、患者的能力和偏好，以及照顾患者的卫生保健专业人员对装置及其正确用法的知识。最终的选择应由医方和患者共同决策。医疗专业人员必须提供适当的教育，包括身体训练、视频或基于视频的适当技术演示，以及患者掌握该技术的现场验证。定期(理想情况下是每次访视)检查患者是否继续正确使用设备至关重要。临床缺乏安慰剂装置往往是向患者提供高质量吸入器技术指导的一个限制和障碍。鼓励患者携带自己的装置到诊所作为一种有效的替代方案。

戒烟的药物治疗包括旨在实现长期戒烟的控制药物(尼古丁贴剂、安非他酮和伐尼克兰)和快速缓解急性戒断症状的药物(短效尼古丁)。尼古丁替代疗法(尼古丁口香糖、吸入剂、鼻喷雾剂、透皮贴剂、舌下含服片或含片)可以有效提高长期戒烟率，并且比安慰剂更有效。尼古丁替代疗法常引起给药部位的刺激，并可引起非缺血性胸痛和心悸，因此，在医学上，尼古丁替代疗法的禁忌证包括近期发作的心肌梗死或卒中。急性冠脉综合征后尼古丁替代治疗的禁忌证仍不清楚，证据表明这种治疗可以而且应该在心血管事件发生后2周以上开始。连续咀嚼尼古丁口香糖会产生分泌物，这些分泌物会被吞咽，而不是通过颊黏膜吸收，导致吸收很少，并可能引起恶心。一项在吸烟的慢阻肺患者中进行的Meta分析比较了药物治疗(尼古丁替代疗法、安非他酮、去甲替林和伐尼克兰)和安慰剂治疗的效果，结果显示，与安慰剂相比，所有药物治疗组(除去甲替林外)均增加了戒烟的概率。药物治疗组的长期戒烟率为14%至27%，而安慰剂组为5%至9%。一项在慢阻肺患者中进行的研究显示，与尼古丁贴剂(38.2%)相比，伐尼克兰(58.3%)和安非他酮(55.6%)在第9至24周的持续戒烟率更高。

人们认为，使用电子烟比吸烟更安全，因此是一种有效的尼古丁替代疗法。电子烟对于戒烟的功效仍然存在争议。电子烟提供汽化且可计量的尼古丁吸入，对于那些希望戒烟的人来说，它作为香烟的替代品的使用量有所增加，而且对于既往从不吸烟的年轻人来说，电子烟的使用量也呈上升趋势。电子烟不仅可能含有尼古丁，还可能含有其他化学物质，例如植物甘氨酸、丙二醇、各种调味剂、挥发性羰基化合物、二乙酰、活性氧、呋喃和金属。对一般吸烟者的长期健康影响，但更重要的是对慢阻肺等高危人群的影响，在很大程度上尚不清楚。目前已有报道主要是关于电子烟急性影响的个体或系列病例报告，包括与电子烟相关的肺损伤。严重的急性肺损伤、嗜酸性粒细胞性肺炎、肺泡出血、呼吸性细支气管炎和其他形式的肺部异常均与电子烟的使用有关，有时甚至导致死亡。CDC和FDA调查了电子烟或电子烟产品使用相关肺损伤(EVALI)的爆发。截至2020年2月，共有2,807例肺部疾病病例和68例死亡病例与使用电子烟产品（设备、液体、补充烟弹和/或烟弹）有关。使用全身性糖皮质激素治疗后，患者的临床症状有所改善，且大多数人接受了长期疗程。实验室结果显示，某些含THC电子烟中的添加剂维生素E醋酸酯与EVALI爆发密切相关。

陈亚红教授