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今日病例｜免疫功能低下患者重症肺炎合并纵隔气肿1例（上）

常见的免疫功能低下有粒细胞缺乏、器官移植、糖皮质激素及免疫抑制剂的应用、HIV感染、先天免疫缺陷及恶性血液病等。感染是影响ICH病程和预后的最重要因素，肺是感染的主要靶器官。ICH并发肺部感染，极易恶化，导致多脏器功能损伤，出现多器官功能障碍综合征（MODS），临床死亡率高。本例患者基础疾病为IgA肾病，应用糖皮质激素与免疫抑制剂2个月余，出现重症肺炎，进展快，且合并纵隔气肿，病情危重，治疗难度大。

根据机制不同，ICH主要分为中性粒细胞缺乏或功能障碍、体液免疫受损和细胞免疫受损。本例患者长期应用糖皮质激素和免疫抑制剂，可同时影响体液免疫和细胞免疫，主要影响T淋巴细胞。ICH使患者的机会性感染发病率明显增高。与无ICH患者对比，革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、奴卡菌、分枝杆菌、真菌、病毒等发病率升高。美国胸科学会与传染病学会指南指出，ICH患者常见感染细菌有金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌等。当出现ICH时，真菌感染的概率会升高，尤其是曲霉感染。本例患者支气管肺泡灌洗液病原学检测回报铜绿假单胞菌和念珠菌，未提示曲霉菌感染。另外，还需要注意隐球菌、青霉菌属、毛/根霉菌、组织胞浆菌等的感染。

ICH是肺孢子菌肺炎的高发因素。研究发现，肺孢子菌感染发生的中位时间为免疫抑制治疗开始后2.4个月。本例患者开始免疫抑制治疗2个月余，是肺孢子菌肺炎的高发时段。本病例病原学结果虽未提示肺孢子菌感染，但考虑患者存在高危因素，结合影像学特点，不能完全排除肺孢子菌感染，遂加用了针对肺孢子菌的治疗药物。

纵隔气肿是肺炎少见并发症，发病原因主要是各种原因引起肺泡破裂，空气在肺间质集聚，沿着血管束向肺门和纵隔发展（纵隔内的压力小于外周肺间质的压力），形成纵隔气肿。当有肺间质病变时，纵隔气肿的发生率升高，机制为肺间质病变引起肺泡内与肺泡外间质之间压力差梯度降低，使肺泡更易破裂。在支原体肺炎、病毒性肺炎、肺孢子菌肺炎、皮肌炎和肌炎等疾病中，纵隔气肿的发病率增高，这些疾病的组织病理表现中都存在肺间质成分的改变。有研究统计，在肺孢子菌肺炎中，纵隔气肿的发生率最高可达36%。

对于纵隔气肿的治疗，当引起的气肿的原因去除时，气肿多可自行吸收。纵隔气肿的致命风险是压力上升对心脏和大血管的压迫，出现心脏压塞，导致循环衰竭。出现上述情况时，主要的处理方法是外科介入，进行切开引流减压。一项研究观察了600例患者，发现当气肿稳定、症状无加重、没有出现新的气肿相关并发症时，应保守治疗，不采取外科介入。Mansbridge等报道1例甲型流感病毒性肺炎患者合并纵隔气肿，未经外科介入，随着基础疾病的控制，气肿好转。

各种原因引起的气管、支气管破裂，进而出现纵隔气肿，往往压力上升快，多建议进行外科修补与引流。正压通气患者出现纵隔气肿是我们关注的问题。目前认为，正压通气患者一出现肺泡外积气，就预防性留置引流管是不可取的。但因纵隔气肿可能进展为气胸，尤其需注意张力性气胸，一旦出现气胸需置管引流，所以建议床旁备胸腔闭式引流包。正压通气患者出现纵隔气肿，尽早脱离正压通气很关键，同时在通气过程中尽量采取措施减少气体进入纵隔，例如尽可能减小潮气量和PEEP等。本例患者出现纵隔气肿，结合胸部CT，考虑积气量较大，且进行无创通气，遂请胸外科进行切开引流减压，因术中出血问题而终止。之后未再行外科介入，密切观察病情变化，随着肺部感染的好转，及时脱离无创通气，纵隔肿也逐渐吸收好转。

总之，ICH患者易合并肺部感染，快速进展，病情危重，预后差，需给予足够的重视。在给予经验性抗感染治疗时，要全面考虑可能感染的病原菌。合并纵隔气肿时，要充分评估病情，若气肿诱因可以去除，气肿情况相对稳定，没有出现新的气肿相关并发症，可以采取保守治疗，密切观察气肿变化，不建议积极行外科介入。

纵隔气肿指因各种原因使空气进入纵隔胸膜内结缔组织间隙之间，可以是自发性、胸部创伤、食管穿孔、医源性因素等引起。该症多见于新生儿和婴幼儿，成人重症肺炎合并纵隔气肿的病例鲜有报道。本文介绍1例ICH患者重症肺炎合并纵隔气肿患者成功救治的病例，并提供了一些经验和体会。首先，指出感染是影响ICH患者病程和预后的最重要因素，肺是感染的主要靶器官。ICH并发肺部感染，易快速进展，病情危重，预后差，需给予足够的重视。在给予经验性抗感染治疗时，要全面考虑可能感染的病原菌，特别是条件致病菌，本文虽未获得肺孢子菌肺炎的病原学依据，但经验治疗获得了较好结果。其次，ICH并发肺部感染易导致多种并发症，但纵隔气肿是肺炎的少见并发症，因此治疗过程中应密切观察病情变化，及时发现和处理并发症。本例及时发现患者合并纵隔气肿，并提出纵隔气肿的症状轻重主要与纵隔气肿发生的速度、纵隔积气量的多少、是否合并张力性气胸等因素有关。治疗纵隔气肿的关键在于采取积极措施控制原发疾病，若少量积气患者症状轻，也可以在严密观察下内科保守治疗等，供大家借鉴。

                           郑州大学第二附属医院 邵润霞

来源 重症肺言 作者 赵世龙 邢丽华 邵润霞