一系列回顾性研究证实经尿道膀胱肿瘤切除（TURBT）序贯根治性放疗（RadRT）联合放疗增敏剂的膀胱保留方案显示出与根治性膀胱切除术（RC）相似的疗效。然而，这些研究除外了或仅纳入少数cN+M0的膀胱癌患者。对于cN+的膀胱癌患者，既往的分析局限于单一的根治性治疗模式，尚缺乏RC和RadRT的预后对比研究。

本研究为多中心回顾性研究。收集了2012至2021年在英国4家肿瘤中心诊断的cN+M0膀胱癌患者数据。根据患者接受的治疗分为5个根治性治疗组（全身性抗肿瘤治疗+根治性膀胱切除术、单纯根治性膀胱切除术、全身性抗肿瘤治疗+根治性放疗、单纯根治性放疗、根治性膀胱切除术+辅助放疗）和4个姑息性治疗组（最佳支持治疗、单纯全身性抗肿瘤治疗、姑息性放疗、全身性抗肿瘤治疗+姑息性放疗）。研究终点包括总生存（OS）期和无进展生存（PFS）期。

共有287例cN+M0膀胱癌患者纳入分析，全组患者中位随访时间为4.53年。163例（57%）患者接受了根治性治疗，其中76例接受了根治性膀胱切除术，87例接受了根治性放疗。入排流程和治疗分组见图1。患者的基线特征见表1。接受根治性治疗患者的治疗相关信息见表2。

图1  入排流程和治疗分组（点击查看大图）

表1  全组、接受姑息性治疗和根治性治疗的cN+ M0膀胱癌患者的基线特征（点击查看大图）

表2  接受根治性治疗患者的治疗信息（点击查看大图）

注：NA，不适用；MVAC，甲氨蝶呤，长春花碱，阿霉素，顺铂；BCON，Carbogen（二氧化碳和氧气混合物）+烟酰胺治疗

全组患者共220例死亡，中位OS期为1.55年，2年和5年OS率分别为39%和19%（图2A）。共232例进展或死亡事件，中位PFS期为0.95年，2年和5年PFS率分别为28%和17%（图2B）。

接受根治性治疗患者的中位OS期为2.4年，2年OS率为56%。接受姑息性治疗患者的中位OS期为0.89年，2年OS率为18%。接受根治性和姑息性治疗患者的中位PFS期分别为1.5年和0.63年。接受根治性治疗对比姑息性治疗显著改善了患者的OS（HR=0.30；95%CI：0.23~0.39；P<0.0001；图2C）和PFS（HR=0.36；95%CI：0.27~0.46；P<0.0001；图2D）。

图2  cN+M0膀胱癌全组患者OS（A）和PFS（B）；姑息性治疗与根治性治疗组患者OS（C）和PFS（D）比较

根治性放疗组的中位OS期为2.53年，根治性膀胱切除术组的中位OS期为2.09年。根治性放疗组的2年OS率为60%，根治性膀胱切除术组的2年OS率为51%。根治性放疗组的中位PFS期为1.93年，根治性膀胱切除术组为1.22年。接受根治性放疗和根治性膀胱切除术的两组患者OS（P=0.5；图3A）和PFS（P=0.07；图3B）差异未达到统计学意义。

在接受根治性治疗的患者中进行的多因素分析显示，接受根治性放疗对比根治性膀胱切除术与OS（HR=0.94；95%CI：0.63~1.41；P=0.76）和PFS无明显相关性（HR=0.74；95%CI：0.50~1.08；P=0.12）。接受化疗可改善OS（HR=0.53；95%CI：0.32~0.87；P=0.011）和PFS（HR=0.43；95%CI：0.27~0.69；P<0.01）。确诊时更晚的临床N分期（cN2/3对比cN1）与较差的OS（HR=1.72；95%CI：1.07~2.76；P=0.024）和PFS（HR=1.82；95%CI：1.18~2.81；P=0.007）相关。而年龄、体力状态（PS）评分、临床T分期均与OS和PFS无明显相关性。

163例接受了根治性治疗的患者中有118例也接受了化疗，其中68例行根治性放疗+化疗，50例行根治性膀胱切除术+化疗。两组患者的OS、PFS差异未达到统计学意义（图3C、3D）。

图3  接受根治性放疗与根治性膀胱切除术患者的OS（A）和PFS（B）比较；接受根治性放疗+化疗与根治性膀胱切除术+化疗患者的OS（C）和PFS（D）比较

本研究为一项多中心、回顾性研究，在287例cN+M0膀胱癌患者中分析了不同治疗方法对预后的影响。尽管针对这类患者的治疗采取了根治性放疗或者手术，但是因纳入了前瞻性研究中通常不会入组的患者，导致这项真实世界研究所包含患者的总体预后较差，中位OS期仅1.55年。研究显示接受根治性治疗患者的中位OS期为2.4年，显著优于接受姑息性治疗的患者。而接受根治性手术或放疗的患者预后相当，并且在接受化疗的亚组中结果也一致。

cN+M0膀胱癌的治疗目前仍存在争议。部分学者认为这部分患者存在隐匿性转移，局部根治性治疗获益有限，应以全身治疗为主。在本研究中，根治性治疗相较于姑息性治疗手段有显著的生存获益，提示这组患者仍应接受根治性治疗。

既往认为根治性膀胱切除术是膀胱癌的唯一根治性治疗手段。目前，越来越多国际指南推荐保留膀胱的、包括根治性放疗在内的三联治疗可作为手术的替代治疗手段。但在cN+M0患者中仍缺乏这两种治疗手段的比较性研究。英国的肿瘤中心通常会同时为患者提供这两种治疗选择，因此这两组患者在基线特征上较为平衡。基于此，该研究不论是直接比较还是多因素分析均显示：在cN+M0患者中，保瘤膀胱的根治性放疗同样可取得与根治性膀胱切除术相当的疗效。

cN+M0膀胱癌患者接受根治性手术或根治性放疗预后相当，保留膀胱的三联治疗（经尿道膀胱肿瘤切除+放化疗）可作为这类患者的治疗选择之一。

文章解读：北京大学肿瘤医院  郑宣

内容审核：北京大学肿瘤医院  王洪智

通讯员：北京大学肿瘤医院  滕悦