患者右侧输尿管下段肿瘤体积较大，已广泛侵犯膀胱、右侧精囊腺、邻近腹膜及盆壁、末段回肠、直肠及系膜，并累及右侧髂内血管，同时伴右侧上尿路明显梗阻及肾功能受损。更为复杂的是，肿瘤侵犯肠道并形成瘘，患者出现尿内大便及不全性肠梗阻，提示疾病已经由单纯的输尿管局部肿瘤进展为涉及泌尿、消化及盆腔多脏器的复杂局部晚期疾病。因此，下一步治疗不能仅针对肿瘤本身，还需要同步考虑肠瘘、梗阻、感染及器官功能等问题。

患者因肿瘤侵犯肠道形成肠瘘，并继发泌尿系感染。2026年1月入院后尿培养提示大肠埃希菌，予左氧氟沙星、美罗培南等抗感染治疗后CRP较前下降，但患者整体一般情况仍较弱。

MDT认为，在感染尚未充分控制、肠瘘及肠道受侵仍存在的情况下，立即进行强烈系统抗肿瘤治疗可能增加感染及相关并发症风险。因此，治疗初期应首先控制感染、改善患者全身状态，并在充分评估治疗耐受性的基础上择期启动抗肿瘤治疗。

患者肿瘤组织HER2 IHC 3+，基于其HER2高表达特征，于2026年2月11日开始接受维迪西妥单抗60 mg联合替雷利珠单抗200 mg，Q3W，并于2026年3月4日完成第2周期治疗。

然而，2026年3月16日复查CT显示，右侧输尿管下段占位进一步增大，右侧上尿路积水加重，病灶累及范围进一步扩大；腹主动脉右旁淋巴结部分增大，同时肝内出现新发稍低强化灶，转移可能。综合影像学表现评估为PD。

因此，本例下一步治疗的关键并非简单更换药物，而是需要首先明确疾病进展模式及当前肿瘤负荷，进一步判断肝脏病灶是否为转移，从而重新确定疾病分期及后续治疗目标。

鉴于复查CT出现肝内新发病灶，MDT建议进一步完善PET/CT，明确肝脏病灶性质，并重新评估全身肿瘤负荷。如果PET/CT证实存在远处脏器转移，则患者属于转移性疾病，治疗原则应以全身治疗为主。但考虑患者既往已经接受HER2靶向ADC联合免疫治疗，同时存在肠瘘、感染及一般情况较弱等问题，后续系统治疗方案需要综合既往用药、患者体能状态、肾功能及肠道情况进行个体化选择，可进一步评估后续ADC治疗、化疗或临床试验等治疗机会。如果PET/CT未发现明确远处转移，则需要重新评估患者局部病灶的可切除性。

图3 患者2026-03 CTU

如果疾病主要局限于盆腔，且经MDT评估存在R0切除可能，可进一步讨论右肾输尿管全长切除、全盆腔脏器切除及左侧输尿管皮肤造口等扩大根治性手术方案。但患者既往接受直肠癌手术及化疗，目前又存在肠瘘、泌尿系感染、肿瘤侵犯髂内血管及一般情况较弱等情况，手术范围大、创伤及围手术期风险高。

因此，是否实施手术不仅取决于影像学上的“能否切除”，还需要综合判断能否实现R0切除以及患者能否耐受手术。对于无法实现R0切除、手术风险过高，或以局部肿瘤相关症状为主要问题的患者，可由放疗科进一步评估放射治疗的可行性。

首先完善PET/CT，明确肝脏病灶性质并重新评估全身肿瘤负荷；其次，在感染控制及一般情况改善的基础上，重新评价系统治疗耐受性；同时由外科及放疗科共同评估局部治疗机会。

若明确存在远处转移，则以全身治疗为主，并结合患者既往ADC治疗史及当前身体状况选择后续药物治疗；若排除远处转移且局部病灶具有R0切除可能，则积极评估扩大根治性手术；若无法实现R0切除或手术风险过高，则考虑以放疗等局部治疗控制肿瘤及相关症状。

通过上述分层决策，在控制感染、改善患者全身状态的同时，最大程度寻找后续抗肿瘤治疗及局部根治的机会。