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髂静脉支架置入为髂静脉狭窄及闭塞常用的腔内治疗手段，目前已广泛应用于临床。其中，对于支架近心端进入下腔静脉的长度仍有争议。有研究者认为支架应进入下腔静脉内 2～3cm 以上，以充分覆盖病变及避免后期支架移位或闭塞， 而支架覆盖对侧髂静脉并不会影响对侧血流。另有研究者认为应尽量控制支架覆盖对侧髂静脉的长度，以防止干扰对侧髂静脉的血流动力学，从而引发对侧肢体下肢深静脉血栓形成。
髂静脉支架置入术后并发对侧肢体深静脉血栓形成并不多见，其治疗原则应参照深静脉血栓的治疗。目前腔内治疗是首选的治疗方案，可采用的手段包括血栓清除、腔内成形、导管接触性溶栓（CDT），以及支架置入等。但这类患者血栓成分中多合并陈旧性病变，且多数患者血栓累及下腔静脉，治疗较为棘手，且复发率较高。
在成功通过腔内治疗重建血流后，由于患者既往置入支架对对侧髂静脉血流干扰较大，术后需延长抗凝治疗以预防对侧再发深静脉血栓形成。目前相关研究少，样本量少，仍需要更大样本量及更长期的随访结果加以论证。当然，更为重要的是提高腔内操作规范、加强病人的全程管理、加快更适合腔髂交界处病变的静脉支架研发，以降低髂静脉支架置入术后对侧深静脉血栓形成的发生率。
【专家介绍】
曾秋 主治医师
重庆医科大学附属第一医院
亚太血管学术联盟委员
重庆市青年疝发展联盟委员
毕业于重庆医科大学
同年留校后于重庆医科大学附属第一医院血管外科工作至今
主持国家自然科学基金青年科学基金项目1项
参与面上项目1项，主持重医附一院内培育基金1项
以第一作者身份发表SCI论文多篇
2017年获全国高校微课大赛重庆市二等奖
2019年获第2届中国微病例大赛全国总冠军
病例基本情况
基本信息：49 岁男性，一般情况尚可
主诉：4+天前，无明显诱因出现右下肢肿胀， 范围累及右侧大腿、小腿及右足，肿胀程度重。患者未予特殊处理，症状持续不缓解，遂就诊于我院。
现病史：患者 1 年前，因左侧髂股静脉血栓于外院行左下肢深静脉血栓清除及左髂静脉支架置入术，术后长期口服利伐沙班 10mg，每日 1 次，，其间无停药。
相关辅助检查
彩色多普勒超声：右侧髂总、髂外、股总静脉血栓形成，右侧股浅静脉血流缓慢；左侧髂总静脉腔内见支架，其内不全血栓形成，左侧股浅、腘、胫后及腓静脉陈旧性血栓形成。
CTV：左侧髂静脉见支架，下腔及右髂股静脉见大量血栓形成，左侧髂静脉支架内不全血栓形成，左髂静脉支架触及对侧腔静脉壁。
D-二聚体：1.65mg/L，Hb 178g/L。其余检查未见明显异常。
图 1.（A）CTV 三维重建显示右髂静脉闭塞，周围可见侧枝显影，部分下腔静脉未显影；（B）（C） CTV 横断面影像可见右侧髂静脉大量血栓形成，部分管腔完全堵塞（红色实心箭头）；（D）（E）CTV 矢状面及冠状面影像显示下腔静脉、右侧髂股静脉大量血栓充填，左侧髂静脉支架头端覆盖右侧髂总静脉（红色空心箭头）。
病例分析
患者主要临床表现为无明显诱因突发右下肢肿胀，影像学检查证实为下腔、右侧髂股静脉血栓，结合患者临床表现、既往史、手术史及相关检查，考虑对侧髂静脉支架置入腔静脉过长及抗凝不充分为该患者下腔、右侧髂股静脉血栓形成的重要原因。
患者急性起病，肿胀症状重，患者腔内手术治疗指征明确。患者一般情况尚可，出血风险低危，无相关手术禁忌。患者 D 二聚体水平不高，提示右侧为陈旧性血栓基础上继发急性血栓可能，术中应充分行血栓清除，并配合球囊扩张，必要时支架置入，术后正规溶栓及充分抗凝治疗。患者左侧髂静脉支架内再狭窄， 左下肢深静脉陈旧性血栓可能，但无下肢相关症状，本次暂不考虑腔内治疗。
手术主要目的是充分血栓清除，恢复腘静脉至下腔静脉直线血流，快速消除肢体肿胀，预防疾病复发及并发症发生。
手术计划
（1）入路：颈静脉入路置入滤器，左侧股静脉入路评估左侧髂静脉支架内再狭窄情况，右侧腘静脉入路清除下腔及右侧髂股静脉血栓，必要时建立膝下入路。
（2）血栓清除：利用 10F 导管人工负压血栓抽吸。
（3）滤器：置入可回收滤器以防止在血栓清除过程中血栓脱落至肺动脉。
（4）腔内成形：充分减容情况下，备 8、10、12、14 球囊腔内成形。
（5）支架置入：若对侧髂静脉支架限流明显可行下腔-双髂静脉平行支架。
（6）术后溶栓：考虑 CDT，若血流恢复良好亦可留置 CVC 溶栓。
手术细节及术后管理
（1） 第一次手术情况
图 2.（A）经右侧颈静脉入路置入导管造影提示血栓蔓延至下腔静脉，肾下下腔静脉无充足滤器锚定区；
（B） 于肾静脉上方置入 BD Denali 可回收下腔静脉滤器一枚；（C）经右侧腘静脉置管（术前超声引导下留置）造影提示股浅静脉内无充盈缺损，但流速极慢，提示髂股静脉梗阻；（D）股总静脉造影提示髂股静脉内充盈缺损，回流受阻，提示髂股静脉内血栓形成。
图 3.（A）经右侧腘静脉入路置入 10F Cordis Optease 导管，行人工负压血栓抽吸；（B）（C）经多次吸栓后造影提示髂静脉管腔内血流改善，但管腔内可见残留充盈缺损，局部结构显示不清，考虑为狭窄合并亚急性或慢性血栓成份；（D）利用 Mustang 10mm*120mm 球囊对残余狭窄管腔行球囊扩张处理。
图 4.（A）（B）经右侧颈静脉入路于左侧股浅静脉内置入导管并造影，提示左髂股静脉血流通畅，髂静脉支架内可见部分充盈缺损；（C）（D）置入 Mustang 12mm*80mm 球囊对髂静脉及腔静脉再次行球囊扩张。
图 5.（A）球扩后再次置入 10F 导管对残余血栓性负压抽吸；（B）（C）造影提示右侧髂静脉及下腔静脉血流较前明显改善，右侧髂总静脉支架覆盖部位见狭窄；（D）下腔静脉血栓减容后再次经左侧股静脉入路造影提示左侧髂静脉内血流流速较前增快。
图 6.（A）（B）（C）经右侧腘静脉入路置入 20cm Merit Fountain 溶栓导管，反复调整导管位置并造影，确保髂静脉及下腔静脉（红色空心箭头）均有充足药物弥散；（D）术中利用导管吸出血栓成分，包括暗红色新鲜血栓成分，淡红色及红白相间的亚急性或慢性血栓成分。
药物应用：1）CDT： 60 万单位尿激酶/24h 持续泵入，溶栓时间 72h；2） 口服抗凝药物：利伐沙班（拜瑞妥） 15mg bid ,三周后到6个月 20mg Qd ；3）口服消肿及利尿剂：迈之灵 300mg bid 氢氯噻嗪片 25mg bid。
术后观察及康复指导：1）临床表现：患者肢体肿胀明显缓解。2）并发 症： 无出血等并发症。3）监测指标：血常规、凝血象/12h。4）康复指导：鼓励患者主动踝泵运动。
(2)第二次手术情况
图 7.（A）（B）经右侧腘静脉入路造影：股腘静脉血流流速理想，管腔内未见充盈缺损，瓣膜形态可；
（B） 将导管选入股总静脉造影提示髂股静脉、下腔静脉血流流速理想，管腔内残余血栓少，未见残余狭窄，髂静脉开口处支架覆盖位置可见“筛孔”样血流影；（D）经右侧腘静脉行右髂静脉造影显示血流流速尚可，说明腘-髂股-下腔直线血流恢复。
图 8.（A）下腔静脉造影示血流通畅，管腔内及滤器下方未见充盈缺损；（B）经右侧颈静脉入路取出下腔静脉滤器后造影提示管腔结构良好。
术后观察：患者右下肢肿胀完全缓解，较对侧无明显差别，无出血相关并发症。
药物应用：（1）拔除 CDT 导管及鞘管，调整为口服药物治疗，口服药物方案：前三周 利伐沙班（拜瑞妥） 15mg bid，三周后20mg QD（6 月以上），迈之灵 300mg bid；（2）术后 1 月、6 月复查彩超，术后 1 年复查 CTV。其中，术后 6 月随访提示右下肢肿胀完全消除， 彩超提示右侧髂股静脉血流通畅，未见残余血栓。
图 9. （A）（B）术后 6 月彩超结果；（C）术后 6 月肢体外观情况。
病例总结
（1） 髂静脉支架置入腔静脉内过长、髂静脉支架置入后未正规抗凝是对侧髂股静脉血栓形成重要的原因。
（2） 髂静脉支架术后对侧深静脉血栓患者早期应积极行腔内治疗，包括血栓清除、球囊腔内成形甚至平行支架置入等处理，结合术后溶栓治疗，通常可获得较为理想的早期效果。
（3） 此类患者易复发，应注重术后足量、足程口服抗凝治疗，首选新型口服抗凝药物，如利伐沙班；同时，应注意术后规律随访以及疾病的全程管理。
公司产品及技术
（1）常用导丝及导管，10F Cordis Optease 导管；
（2）滤器：BD Denali 可回收滤器；Boston Scientific Mustang 10mm*120mm 球囊，12mm*80mm球囊；
（3）Merit Fountain 溶栓导管；（5）Merit 滤器回收套件。
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