现病史

42岁女性患者，身高1.63米，体重60kg。因查体发现右侧胸腔肿物两月入院，伴有咳嗽、乏力、呕吐、活动后气短等症状，无发热、咳痰、胸痛、声音嘶哑及饮水呛咳，睡眠偏好右侧卧位，发病以来体重减轻约2kg。

既往史

患者有子宫肌瘤切除术及输血史，无家族肿瘤遗传病史。

入院诊断

右侧胸腔巨大肿物

体格检查

颜面无水肿，双侧颈内静脉无怒张，双下肢无水肿，右肺呼吸音消失。

辅助检查

血常规、肝肾功、血生化正常，凝血功能大致正常，D-二聚体稍高。心电图示窦性心律，心超提示左房前后径16mm（低于正常值，考虑受胸腔肿物压迫所致），左室射血分数正常。下肢静脉超声提示双下肢深静脉未见血栓形成，肺功能示重度混合性通气功能障碍，一秒率及弥散功能降低。胸部强化 CT 显示右侧胸腔肿物大小约15.8cm×14.4cm×23.4cm，增强扫描不均匀且明显强化，临近右肺组织膨胀不全，纵隔结构受压左移。CT引导下右肺肿物穿刺病理提示梭形细胞瘤，未见明确坏死组织，首先考虑低度恶性或交界性间叶源性肿瘤。

术前评估

该患者ASA分级Ⅲ级，心功能Ⅱ级，＜4个代谢当量，肺功能重度减退，甲颏间距＞6cm，张口度＞3指，Mallampati分级Ⅱ级，颈部活动不受限，气管向左偏移，肿瘤压迫主气道。

主要关注肿瘤是否压迫气管及支气管、心脏大血管，患者是否存在强迫睡眠姿势，以及手术体位对循环的影响。此例肿瘤在近气管隆突处压迫明显，隆突处最狭窄约2.55mm，但患者仰卧位可耐受。肿瘤与周围组织分界不清，术中可能分离困难。

麻醉诱导风险与解决方案

（1）气道压迫风险：诱导后气道可能受压，导致不能通气、氧合。解决方案包括术前选择头高脚低的舒适体位，以减轻肿瘤压迫；因患者胸部CT提示肿瘤压迫主气管及右侧主支气管等结构，虽术前气道压迫大于50%，但症状较轻，故将纤维支气管镜引导下的清醒插管作为备选；同时保障肌肉及血管张力，且在开胸之前不给予肌松药。

（2）循环维持风险：诱导后可能出现肿瘤压迫心脏、大血管，导致循环不能维持。开胸后可解除胸廓限制，使肿瘤可控，维持有效的呼吸循环功能。

（3）插管型号准备：备好双腔气管插管以及加强型的单腔管，针对此病人准备了32号和35号的以及加长型的单腔气管插管（由6号半和7号半的单腔管连接而成）。

术前准备工作

（1）患者准备：充分雾化，平喘祛痰，预防感染。

（2）外科准备：做好备选手术方案制定以及MDT。

（3）麻醉医生准备：准备不同粗细的纤维支气管镜，不同型号的双腔气管插管；备好高频喷射通气设备。

麻醉诱导过程

患者入室常规监护，平卧位局麻下左侧桡动脉穿刺置管，并监测有创动脉血压。考虑患者平时平卧位可耐受，一般情况好，加之双腔管刺激较大，综合评估后行常规药物诱导，但不给肌松药。具体用药为利多卡因喉麻喷喉后静脉注射，依托咪酯12mg、舒芬太尼20μg、咪达唑仑4mg、地塞米松10mg，瑞芬太尼以 0.13μg/kg/min进行泵注，随后在纤维支气管镜引导下插入左侧35号双腔支气管插管定位导管位置。患者生命体征平稳后，超声引导下行右侧股静脉穿刺置管。

术中情况

（1）手术操作：外科医生于第五肋间后外侧切口，经胸探查发现肿瘤充满右侧胸腔，右侧胸腔粘连闭锁，右肺严重压缩、肺不张，肿瘤与右肺界限不清，术野受限。手术开始约1小时，术中分离肿瘤时肿瘤囊性流体破裂，分次将肿物取出。

（2）出血情况：术中出血约6000ml，止血过程中创面持续渗血约3000ml，整个手术过程持续5小时，出血总计9000ml。术中根据血压情况及时调整血管活性药物，加用肾上腺素0.08μg/kg/min，维持循环稳定，在积极输血扩容、术中止血后逐渐停用。共计输红细胞14个单位，血浆2100ml，晶体3000ml，胶体3000ml，以及人凝血酶原复合物以及人纤维蛋白原。

（3）其他情况：整个手术时长约5小时17分，尿量约500ml。术后患者带气管插管转ICU继续治疗，期间即查血红蛋白31g/L，肌红蛋白552ng/ml，NT-proBNP升高，同时输注血小板1个治疗量，红细胞5个单位。术后第1天自主呼吸稳定，生命体征平稳，拔出气管插管，复查血常规血红蛋白52g/L，Troponin T和肌红蛋白升高，输注红细胞两个单位。术后第2天转回原科室继续治疗，术后第3天复查血常规提示血红蛋白65g/L，凝血功能大致正常，粒细胞率高。术后第7天带引流管出院。出院后约1个月CT复查显示右侧胸腔积液较前明显减少，肺复张较好。

胸腔巨大肿瘤麻醉管理关键问题