慢阻肺本身具有明显的异质性，其急性加重的诱因也复杂多样。50％～70％是由感染引起，包括呼吸道细菌、病毒、非典型病原体等感染，其他引起慢阻肺症状加重的因素包括吸烟、环境污染、吸入过敏原、外科手术、应用镇静药物、维持治疗中 断，以及气胸、胸腔积液、肺栓塞、充血性心力衰 竭、心律失常等肺内外合并症或并发症。

流行病学调查表明，上呼吸道病毒感染是AECOPD最早、最常见的诱发因素，约占50％左右，常见病毒为鼻病毒／肠病毒、流感病毒和呼吸道合胞病毒等，人偏肺病毒和博卡病毒较少见。内有研究报道流感病毒在AECOPD患者分离率较高，可能与流感疫苗接种率低有关。2017年慢性阻塞性 肺疾病全球创议(global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD)报告指出病毒感染是AECOPD的主要触发因素，而且比细菌感染诱发的AECOPD更严重，持续时间长，且易反复发作。约25％的AECOPD住院患者存在病毒和细菌混合感染，其病情重，住院时间长。

2.1 国内外AECOPD患者下呼吸道分离菌差异较大

细菌感染是AECOPD常见诱因。新菌株感染引起气道炎症加剧，气流阻塞进一步加重。约40％～60％AECOPD患者痰液中可以分离出细菌。国外最常见的病原体是流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎链球菌，其次为铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌、金黄色葡萄球菌和副流感嗜血杆菌等。我国多中心病原学调查报告不多，尤其是门诊治疗的轻度患者病原学资料更少。一项多中心研究显示AECOPD下呼吸道分离菌78.8％为革兰阴性菌，最常见的是铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌，其次为流感嗜血杆菌；约15％为革兰阳性菌，主要是肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌口。一项纳入318例AECOPD患者的多中心研究显示，病原学检测阳性者共109例(34.28％)，常见的病原菌有肺炎克雷伯菌(16.94％)、铜绿假单胞菌(16.94％)、鲍曼不动杆菌(11.29％)、肺炎链球菌(8.87％)和金黄色葡萄球菌(7.26％)。这些研究与国外分离菌种类差异较大。国内许多单中心研究未能分离出流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌等社区获得性病原菌。这些苛养菌在普通培养基上难以生长，加之送检不及时造成分离率低，影响了流行病学的真实性。

2.2 不同严重程度AECOPD患者呼吸道分离菌存在差异

无预后不良危险因素的患者以流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌为主，而具备下列任一预后不良危险因素的中重度患者以肠杆菌科细菌及产β-内酰胺酶细菌为主。预后不良危险因素包括：年龄≥65岁；第1秒用力呼气容积占预测值百分比(percentage of forced

expiratory volume in one second in predicted value， FEV1％pred)≤50％；每年急性加重次数≥2次；合并心脏疾病；需持续氧疗等。而应用机械通气，尤其是有创通气患者非发酵菌、肠杆菌科细菌、金黄色葡萄球菌、嗜麦芽窄食单胞菌等多重耐药菌增多。病原学分布还与急性加重频度有关，流感嗜血杆菌多与单次加重有关，频繁加重患者肠杆菌科细菌及铜绿假单胞菌增多。

2.3 季节、病毒感染对细菌感染的影响

一项在7个亚洲地区进行的研究显示，慢性支气管炎急性加重患者病原学分布呈季节性变化。细菌分离率在第一季度最高，达34.04％，第二季度为28.87％，第四季度为22.07％，而在第三季度为 15.02％。在第一和第四季度肺炎链球菌分离率较高，分别46.88％和28.13％。第三季度病原菌分离率最低，肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷 伯菌分离率均在15％左右。

AECOPD细菌和病毒混合感染发生率约为25％，病毒感染与细菌感染相互影响。鼻病毒感染15 d后，细菌负荷显著增加，流感嗜血杆菌增加尤为明显，可以持续到鼻病毒感染42 d后。

2.4 常见耐药菌与影响因素

AECOPD多重耐药菌分离率不断升高。既往抗菌药物治疗、气管内插管、长期吸入或全身性皮质类 固醇使用以及严重肺功能损害是多重耐药菌感染的 独立危险因素。非发酵革兰阴性杆菌和革兰阴性肠杆菌是AECOPD最常见的多重耐药菌。

铜绿假单胞菌是临床最常见的非发酵革兰阴性杆菌，具有易定植和多耐药的特点。2018年中国细菌耐药监测网(China surveillance network for bacterial resistance，CHINET)数据显示：23 431株铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为30.7％和25.8％，对哌拉西林／他唑巴坦、头孢哌酮／舒巴坦、庆大霉素、环丙沙星、头孢吡肟、头孢他啶的耐药率<20％，对多黏菌素B和阿米卡星的耐药率分别为1.2％和6.2％；从呼吸道分离出的15611株铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药率高达33.9％；从AECOPD患者中分离出的铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药率为29.5％。

鲍曼不动杆菌耐药情况比铜绿假单胞菌更为严重。2018年CHINET数据显示：23573株不动杆菌(鲍曼不动杆菌占92.5％)对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为73.2％和73..9％，对阿米卡星、头孢哌酮／舒巴坦、米诺环素的耐药率分别是54.4％、49.7％、38.8％，对哌拉西林／他唑巴坦、氨苄西林／舒巴坦、环丙沙星、头孢吡肟、头孢他啶、庆大霉素的耐药率均在60％以上；从呼吸道标本中分离出的16543株鲍曼不动杆菌对亚胺培南的耐药率则高达78.8％。北京一项多中心研究显示鲍曼不动杆菌对替加环素的敏感度为64.2％，对亚胺培南、哌拉西林／他唑巴坦、头孢吡肟、阿米卡星、环丙沙星、左氧氟沙星的耐药率分别为50％、50％、57.1％、35.7％、50％、35.7％，其次对氨苄西林、阿莫西林／克拉维酸、第一代和第二代头孢菌素的耐药率均高于90％。

肠杆菌科细菌最重要的耐药机制是产生超广谱β-内酰胺酶(extended spectrum beta-lactamases， ESBLs)，以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌最为常见。2018年CHINET数据显示大肠埃希菌对碳青霉烯类抗菌药物仍高度敏感，耐药率在2.0％左右；对替加环素和多黏菌素B耐药率最低，分别为0.2％ 和0.6％；对头孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林／他唑巴坦、阿米卡星的耐药率在10％以下；对头孢噻肟、环丙沙星、庆大霉素、哌拉西林、氨苄西林、氨苄西林／舒巴坦的耐药率均接近或高于50％。近年来，碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌的分离率明显升 高，对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别由3.0％ 和2.9％(2005年)上升到了25.0％和26.3％(2018年)，上升幅度高达9倍，而18834株呼吸道来源的肺炎克雷伯菌对亚胺培南的耐药率则为25.8％，值得关注。其次，38635株克雷伯菌属对多黏菌素B和替加环素的耐药率分别为0.9％和3.4％，对哌拉西林／他唑巴坦、头孢哌酮／舒巴坦、环丙沙星、头孢吡肟、头孢西丁、头孢他啶、庆大霉素的耐药率在20％～40％，对氨苄西林、哌拉西林、氨苄西林／舒巴坦、头孢噻肟的耐药率在50％以上。此外，9225株对亚胺培南耐药的肺炎克雷伯菌除对多黏菌素B和替加环素敏感外，对多数临床常用抗菌药物高度耐药。

2018年CHINET数据显示7538株流感嗜杆菌中，成人分离株2354株。成人流感嗜血杆菌对氨苄西林的耐药率为50.5％，除磺胺甲恶唑(sulfamethoxazole，SMZ)-甲氧苄啶(trimethoprim，TMP)外，流感嗜血杆菌对美罗培南、左氧氟沙星、头孢菌素、阿莫西林／克拉维酸、阿奇霉素的敏感度均近70％或以上。从AECOPD患者中分离的流感嗜血杆菌对B一内酰胺类、头孢菌素类、氟喹诺酮类抗菌药物高度敏感，敏感度>95％。

从AECOPD呼吸道分离出的肺炎链球菌对大环内酯类和青霉素的耐药率分别为80％和28.6%，而对头孢曲松、左氧氟沙星和莫西沙星的敏感度较高，分别为85.7％、97.6％和100.0％。

本文节选自《慢性阻塞性肺疾病急性加重抗感染治疗中国专家共识》