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陈佰义教授：高毒力肺炎克雷伯菌感染的研究进展

2022-01-16作者：论坛报木易资讯

感染非原创

高毒力肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae，简称肺克）典型表现是社区获得性化脓性肝脓肿。在很多地区肺克已远超大肠埃希菌，逐渐成为化脓性肝脓肿最常见的致病菌。

研究结果显示，高毒力肺克的流行导致了化脓性肝脓肿患病率的增高，这种现象不仅发生在亚太地区，且逐渐向欧美国家扩散。经典肺克所致的肝脓肿常为混合菌感染，而高毒力肺克所致的肝脓肿则多为单一病原体，且多伴有其他器官系统的感染。与其他病原体不同，高毒力肺克所致肝脓肿患者往往无胆道基础疾病。此外，部分高毒力肺克肝脓肿患者经系统治疗后数月出现复发或新发感染；高毒力肺克肝脓肿合并血栓性静脉炎的发生率更高。

在高毒力肺克流行地区，肺克导致脾脓肿的发生率也逐渐增高，故推测高毒力肺克可能是导致这一变化的责任病原体。

高毒力肺克的流行也导致社区获得性肺炎（CAP）病原体分布发生了变化。在部分地区高毒力肺克已成为菌血症性CAP的重要病原体，高毒力肺克甚至已经取代肺炎链球菌成为当地细菌性CAP的最常见病原菌。由于很多病例同时伴有其他器官的感染，推断可能为血行感染，即高毒力肺克所致的菌血症性CAP，该类肺炎的临床表现较重，病死率高达55%以上，且入住ICU后多器官功能衰竭的发生率明显高于其他类型CAP患者。此外，高毒力肺克还可通过血行播散引发血源性肺脓肿，这种情况与金黄色葡萄球菌的感染方式颇为相似，且从影像学上不易区分。追溯病因（包括询问是否存在皮肤屏障破坏）有利于鉴别金黄色葡萄球菌和高毒力肺克感染。

另一个值得临床高度关注的疾病是眼内炎，这不仅源于其逐年上升的发病率，更源于其治疗失败后发生永久性视力损伤甚至致盲的灾难性结果。1986年，我国台湾地区首次报道了7例无胆道基础疾病的肺克引起肝脓肿并发眼内炎的病例。眼内炎最常见的类型是外源性的（包括创伤和手术相关），内源性眼内炎多因菌血症累及脉络膜所致，约2/3的血源性感染发生于右眼，约1/4累及双眼。眼内炎的典型临床表现包括突发的眼部疼痛和视力模糊、眼睑及球结膜充血水肿以及玻璃体混浊等。作为眼科急症，其预后与初始治疗的时机直接相关。此前肠杆菌科细菌导致内源性眼内炎的情况罕见，但近些年来不仅在亚洲地区，全世界眼内炎的发病率均呈上升趋势，这可能与高毒力肺克的全球流行密切相关。由于眼内炎的组织损伤迅速，即使接受静脉抗菌治疗并配合玻璃体内的抗菌药物注射，但最终发生永久性视力损伤的患者较多，文献报道高达41%的患者最终需要摘除眼球，因此，早期识别和干预对眼内炎患者的预后尤为重要。

以往在没有发生脑外伤或接受神经外科手术的患者中，肺克引发的中枢神经系统感染极少见，但随着高毒力肺克的流行，这种情况发生了变化。多项研究结果表明，由高毒力肺克引发的社区获得性脑膜炎导致的感染性休克患者的住院病死率以及28 d的病死率均较高。此外，高毒力肺克导致的脑脓肿、硬膜下脓肿以及硬膜外脓肿也时有发生。高毒力肺克导致的神经系统后遗症常不可逆。

高毒力肺克所致的泌尿系感染和其他肠杆菌科细菌的不同之处是血行播散，而不是逆行感染。文献报道，高毒力肺克可通过血流播散至肾脏、肾周以及前列腺等部位，因此，尿液中培养出高毒力肺克可作为菌血症的重要标志物之一。

坏死性筋膜炎是高毒力肺克引发的另一种严重疾病。高毒力肺克感染的病死率高于临床常见的化脓性链球菌感染，这种现象不仅发生于亚洲地区，在全球其他地区也陆续出现报道。其他一些骨骼肌肉及软组织感染，包括髂窝脓肿、深部颈间隙感染、骨髓炎、化脓性关节炎、关节盘炎、脊椎旁脓肿等也可能与高毒力肺克有关，部分严重病例最终不得不选择截肢。

高毒力肺克菌血症经常发生于化脓性肝脓肿患者。尽管细菌性肝脓肿的血培养阳性率较高，但并不能由此推断所有的高毒力肺克血行感染均继发于某特定部位的感染，因为临床上存在很多独立的高毒力肺克血培养阳性病例，同时还有许多其他独立的器官发生高毒力肺克感染的病例，因此用“共感染”来描述高毒力肺克所致的包括菌血症在内的不同器官系统的感染，似乎比“肝脓肿并发症”等这样的说法更为确切。

文章来源：中华结核和呼吸杂志2020,43(10):870-874

DOI：10.3760/cma.j.cn112147-20191111-00748

作者：张欣陈佰义

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