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反复发作胆管炎，ERCP如何找“真凶“？

2021-07-14作者：论坛报小塔资讯

其他消化疾病非原创

临床上腹痛发热黄疸的病人比较常见，结合血常规、肝功能及腹部CT等检查，诊断胆管炎会比较容易。但实际问题是胆管良恶性病变很难鉴别，究其原因主要是病理诊断的阳性率不高，如何提高胆管病变病理的阳性率是临床的难点和热点。下面1例病人的诊治过程漫长曲折，历时3个月、3次住院、4次ERCP最终明确诊断，值得总结探讨。

第1次住院

患者因腹胀2周入院，伴恶心，尿黄，查体见皮肤巩膜黄染；腹软，无压痛、反跳痛。肝功能：ALT：177 U/L，AST：70 U/L，ALP：162 U/L，γ-GT:940 U/L，TB：101.6 μmol/L，DB：72.3μmol/L，余阴性。腹部MRCP如下（图1）。

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图1 肝内外胆管明显扩张，胆总管下端少许稍低信号影，考虑胆泥沉积可能大；胆囊胆汁淤积

患者有明显胆管扩张，胆管下端可疑狭窄及可疑泥沙样结石，具备ERCP指征，拟行ERCP（图2）。

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图2 第一次ERCP术中可见乳头开口流出黑色胆汁，X线显示胆管下段狭窄

考虑患者存在急性胆管炎，予鼻胆管充分引流抗感染治疗2天，再次行ERCP（图3）。

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图3 第二次ERCP术中见乳头形态尚可，未见肿块表现，细胞刷检仅见少量中性粒细胞及个别异型细胞，考虑反应性改变，最终放置一枚8.5F支架，好转出院

第2次住院

患者出院1个月再次出现剑突下持续腹胀、腹痛，伴发热，T_max 38.8度。肝功能指标再次升高，MRI增强跟一个月前无明显变化，胆管支架在位。考虑患者再发胆管炎，行ERCP（图4）。

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图4 第三次ERCP术中见乳头水肿，腺体增粗改变，予乳头活检，病理提示腺瘤伴低级别上皮内瘤变。X线显示胆管下段狭窄较前类似，再次予狭窄部位细胞刷检未见明显异形细胞

ERCP术后患者症状及肝功能指标很快好转，但患者再发胆管炎原因到底是什么？胆泥阻塞？还是恶性可能？其实术中行胆道球囊清理，确实有胆泥清出，对于要不要再放支架思考好久，胆道清理已经通畅，暂时没有恶性证据，放支架似乎没有必要，支架有可能增加胆肠反流诱发感染，而且还要再次取支架，但患者乳头形态有点异常，决定再放一枚8.5F支架，主要是看支架会否再次堵塞。

第3次住院

临床中大家都有体会，事情往往是越怕出现越会到来。患者出院3周后再次因腹痛腹胀发热住院，除血象和肝功指标升高，其他常规化验及CT增强无新的发现，科室讨论考虑胆管下段恶性狭窄可能大，充分沟通后再次ERCP。本次重点是获取病理（图5~7）。

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图5 第四次ERCP术中予胆管下段活检，可见X线监视下活检钳在胆管下段张开

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图6 左：胆管下段活检见纤维结缔组织内低分化腺癌浸润，结合内镜考虑胆管下段癌。右：胆管细胞刷（液基方法制片）：查见高度异型上皮细胞，倾向腺癌

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图7 FISH结果：可见CSP3三倍体，CSP7三倍体，CSP17二倍体，可见P16缺失。结果阳性

至此诊断明确，行Whipple手术。术中探查见肿瘤位于胆总管下段及钩突，胰头增大。术后病理（胰头）：导管腺癌Ⅱ-Ⅲ级，肿瘤侵及十二指肠壁全层，胰腺周围纤维脂肪组织内局灶见癌浸润。神经周围见癌浸润。肿瘤大小：2.5 cm×2.0 cm×2.0 cm，组织学类型：导管腺癌，组织学分级：中-低分化（图8）。

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图8 Whipple病理：左图示胰头腺癌，右图示胆总管下段上皮轻度不典型增生，部分区域上皮乳头状不典型增生

术后随访

行8次辅助化疗，发病至今15个月，一般情况良好。

总结

胆管狭窄导致胆管炎的病因有很多，主要分良性和恶性。良性狭窄病因主要是在胆管结石、胆管炎、胆管寄生虫、外伤、医源性胆管损伤等情况下，可发生胆管瘢痕狭窄，ERCP针对病因治疗效果及预后比较明确。恶性胆管狭窄报道占全部胆管狭窄的70%左右，最常见有胆管癌、壶腹癌、胰头癌以及转移性肿瘤侵犯或压迫胆管造成的胆管狭窄。

胆管狭窄诊断的方法包括肝功、CA199等血液指标，腹部超声、CT增强、磁共振、EUS，但对于病理的获取主要还是依靠ERCP/EUS技术，在最新指南中有推荐。ERCP病理的获取方法主要包括活检钳夹取、细胞刷检，近年我们团队报道一种导管引导下胆道微活检技术[Endoscopy 2018，50(8)：809-812]，可以提高胆道恶性狭窄的阳性率。总之，只有获取了足够的标本，后续做离心细胞学显微镜下观察、病理HE及免疫组化等观察才得以进行。

本例患者反复发作胆管炎，主要是胆管下段狭窄的病因，依赖ERCP提供的病理明确诊断，行Whipple手术+辅助化疗，术后恢复良好，主要原因有：

①诊断相对尚早，手术切除效果好；

②诊断技术多种联合，包括活检钳、细胞刷、FISH检测；

③病情总体的把握，反复发作胆管炎，支架不能有效缓解，需要及时考虑恶性可能；

④医患良好沟通，患者及家属的理解配合，不可或缺。

对于胆管狭窄的病因研究，新近我们在细胞刷检基础上，行2根细胞刷刷检，且增加单刷次数，一根常规做细胞学镜下观察，另一根标本做荧光原位杂交FISH检测，初步数据显示增加刷检次数能够提升细胞学阳性率，而且单FISH阳性率不低于单纯细胞学观察，说明FISH对于胆管狭窄的良恶性判断具有临床意义，最新指南中同样有推荐。但该项检测依赖多种试验条件（包括标本存放、固定液选取、变性条件、载玻片等），国内成熟开展的单位尚不多，且费用较高，如何进一步提高FISH阳性率及临床大范围推广是亟待解决的问题。

作者：上海第六人民医院郑海明宛新建

文章首发自宜山论镜（上海第六人民医院内镜中心）

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