现病史

66岁老年男性，主诉发现肺部阴影1月余，咳嗽伴胸闷1月余。

2023年8月30日当地体检胸部CT提示双肺散在斑片影，彼时患者无咳嗽咳痰、胸闷气促、畏寒发热等呼吸道症状。8月30日至9月7日，患者入住上海某三甲医院，接受莫西沙星联合哌拉西林抗感染治疗，但肺部阴影吸收不明显。同时完善细胞免疫、自身抗体等检查，结果均正常。9月5日行支气管镜检查，镜下未见明显异常，外送NGS提示结核分枝杆菌阳性，结核分枝杆菌序列数245条，据此当时诊断为肺结核，建议转至结核病定点医院进行抗结核治疗。

2023年9月14日至9月19日，患者入住上海市某三甲专科医院（结核病定点医院）。入院后完善风湿免疫全套检查，结果阴性，同时隐球菌、结核T-SPOT.TB及Xpert检测均为阴性。9月15日再次行支气管镜检查，气管及各级支气管黏膜未见明显异常，病理未见恶性肿瘤细胞，Xpert MTB/RIF检测未检出结核分枝杆菌，外院支气管肺泡灌洗液送NGS检测仍提示结核分枝杆菌序列数245条。9月19日起，结核病定点医院给予患者四联诊断性抗痨治疗，并建议出院后1个月随访复查。

2023年10月1日，患者出现咳嗽，为刺激性干咳，无咳痰，伴活动后胸闷气促加重，无伴随畏寒、寒战盗汗、腹痛腹泻等症状。10月7日到10月23日，患者再次入住上海三甲专科医院（结核病定点医院），予以吸氧，再次完善支气管镜检查，镜下见两侧管腔较多泡沫黏痰，吸除后未见明显黏膜异常，遂进行灌洗。10月10日BALF宏基因组测序提示肺炎支原体感染，序列数12590条，且大环内酯类耐药，多次痰查脱落细胞均未见恶性肿瘤细胞，肿瘤标志物等均正常。结合宏基因组测序提示支原体感染，予莫西沙星联合多西环素抗感染，同时甲强龙抗炎治疗。考虑重症肺炎，动脉血气示Ⅱ型呼吸衰竭，不除外真菌感染，治疗过程中加用卡泊芬净抗真菌治疗。然而，患者经上述治疗后，症状未缓解，仍进行性加重。

2023年11月8日为行进一步诊治转至我院。入院时患者咳嗽、咳白黏痰为主，伴胸闷、气促，活动后加重，无畏寒、发热，无胸痛，无咯血，无头晕、头痛，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐。自患病以来，精神软，胃纳可，睡眠可，大便通畅，小便正常，近期体重无明显变化。

既往史

新冠感染共1次 (2022.12)，接种3针疫苗。2023.07上旬接种肺炎疫苗。

配偶罹患“肺结核”，目前抗结核已半年（2023.03-2023.10），已停药2周余。

辅助检查

查体：

实验室检查：

2023年8月30日胸部CT（外院）：

2023年9月15日胸部CT（外院）：

2023年10月31日胸部CT（外院）：

胸部CT（本院）：两肺散在磨玻璃影。

病理检查：未见恶性肿瘤细胞，表现为少量灶性炎症病变。

11.10外送血检肺癌65基因：未检测到基因突变。

多次痰找脱落细胞均未见明确肿瘤细胞。

诊疗经过

（1）初步诊断思考

1）肺结核？

2）OP？

3）RP-ILD（MDA5等）？

4）黏液腺癌？

（2）初步治疗

入院后予以Highflow改善氧合，间断俯卧位通气。先后予以美罗培南针1.0静滴q12h（11.08-11.26），头孢他啶针2.0静滴bid（12.01-12.18）、莫西沙星针0.4静滴qd（12.03-12.18）抗感染。甲泼尼龙针抗炎，静注人免疫球蛋白 (pH4)20g（1.10-11.13）调剂免疫治疗。那屈肝素钙抗凝、抑酸护胃等对症治疗。期间患者Highflow参数渐进性上调，氧合渐进性持续恶化，病情渐进性加重。

（3）随访影像学变化

（4）查体发现异常

再次仔细查体，左侧颈部触摸一个可疑淋巴结，完善浅表淋巴结B超，提示“左侧颈根部颈动脉旁见10mm×7mm低回声团块，未见淋巴门结构，CDFI未见明显彩色血流”。

（5）病理活检

2023.11.23行超声引导下左锁骨上淋巴结穿刺活检术。

2023.11.27病理：(左锁骨上淋巴结) 穿刺组织于淋巴组织间见腺管状结构，考虑转移性腺癌，部分肿瘤细胞胞浆内含有黏液，参考其临床病史，结合免疫组织化学结果，考虑肺来源黏液腺癌。

2023.12.06肺癌基因检测：KRAS G12D突变，余均未见突变基因。

（6）更改治疗方案

考虑患者PS评分4分，无法耐受化疗，与患者及家属商议沟通，并告知药物风险及获益后：

2023.12.04开始使用安罗替尼12mg口服，d1-d14抗肿瘤治疗；

2023.12.19加用PD-1单抗200mg d1，q3w抗肿瘤免疫治疗，过程顺利；

2024-01-09予以第2周期PD-1单抗200mg,q3w抗肿瘤免疫治疗。后患者胸闷症状较前改善，Highflow仍高参数维持（温度37℃，氧浓度50%，流速50L/min），复查胸部CT后考虑肺内病灶较前部分吸收，患者病情总体相对稳定，予以出院。

（7）随访

2024.10.15电话随访，病情稳定，目前间断家庭氧疗（鼻导管1-3L/min），可正常进行日常活动。

AE：期间AST、ALT增高，中性粒细胞计数降低，均为1-2级，对症治疗后好转。SAE：暂无。