4.1.1　肿瘤相关性高血糖的评估

肿瘤相关性高血糖是指由肿瘤本身或肿瘤治疗过程中导致的高血糖以及肿瘤患者合并已知的糖尿病状态，即FPG＞6.1 mmol/L，随机血糖水平＞7.8 mmol/L，动态监测血糖水平若明显高于此水平，提示可能需要治疗，并建议观察HbA1c变化。

既往无糖尿病史患者，HbA1c≥6.5%，提示已存在高糖状态，考虑为新诊断糖尿病；而应激性高血糖患者的HbA1c水平一般不高，血糖水平通常随着导致血糖升高的各种因素的出现或缓解而升高或恢复正常。

绝大多数医院的血糖监测是使用标准血糖监测仪采集的手指毛细血管血进行检测的。床旁血糖检测不如实验室血糖检测结果精确，由于受灌注、水肿、贫血、红细胞增多和医院常用药物的影响，毛细血管血糖读数容易出现误差，需要注意质控。

血糖的控制情况可以通过HbA1c、糖化白蛋白、持续血糖监测（CGM）和自我血糖监测（SMBG）进行评估。HbA1c是迄今为止通过临床试验证明能够衡量血糖控制的指标，可反映取血前8~12周的平均血糖水平，糖化白蛋白则可反映近2~3周的血糖水平。患者SMBG可用于自我管理和药物调整，特别是在个人使用胰岛素期间。

相较于单次血糖测定，1天内多次血糖测定可更准确地反映血糖控制情况。建议患者每周2天测定三餐前后及睡前的血糖，如怀疑有夜间低血糖，应加测凌晨时段的血糖。CGM通过持续监测可了解一段时间内血糖变化趋势以及单日内血糖的波动幅度，在评估1型糖尿病的肿瘤患者和血糖波动较大、难以控制、低血糖风险高的肿瘤患者治疗的有效性和安全性方面具有重要的作用。尽管CGM在检测和降低低血糖发生率方面比床旁血糖检测具有一定优势，但CGM还没有被批准替代床旁血糖检测用于住院患者，而且该技术的推广依赖于患者和血糖管理团队都受过良好的糖尿病学教育。

最近研究显示，仅使用HbA1c评估血糖变化水平很可能有误导性。随着CGM技术的发展，其设备的精确度和实用性均有显著提高，葡萄糖目标范围内时间（TIR）是新的评估血糖控制情况的实用指标，它与HbA1c有很好的相关性，TIR控制目标70%与HbA1c控制目标7%相对应。因此，建议将动态葡萄糖图谱（AGP）和TIR用于评估血糖管理。

对于无严重低血糖的非妊娠成年肿瘤患者的血糖控制目标分为两部分：① 建议HbA1c＜7%；② 若使用AGP/葡萄糖管理指标（GMI）评估血糖管理，则与HbA1c目标对应的推荐控制目标为TIR>70%且葡萄糖低于目标范围时间（TBR）＜4%。

无论高血糖的发病原因如何，也无论患者是否伴发糖尿病，高血糖本身均可增加患者的并发症和死亡风险。因此，发现肿瘤相关性高血糖的同时还应进行病情评估，包括年龄、预期寿命、是否存在器官功能不全、精神或智力障碍、心脑血管疾病既往史和（或）风险程度、是否需要住院、是否需要重症监护、是否需进行手术、手术类型（急症、择期、整形等精细手术或器官移植手术）、营养状态、进食情况（禁食、正常摄食或胃肠外营养）等。

肿瘤治疗（如放化疗、靶向治疗、应用糖皮质激素、免疫治疗、手术等）过程中出现或伴随的应激事件可能会恶化血糖控制，导致酮症酸中毒或非酮症性高血糖高渗状态，危及生命，需要立即就医以防止高血糖危象和死亡。任何导致血糖控制恶化的情况都需要增加监测血糖的频率；容易发生酮症的患者也需要进行尿酮或血酮监测。如果发生显著的高血糖并伴有酮症、呕吐或意识水平改变，需要临时调整治疗方案，并立即与糖尿病护理团队进行沟通。接受非胰岛素治疗或单用药物营养治疗的患者可能需要胰岛素，同时，必须确保充足的液体和热量摄入，如伴发感染或脱水则需要住院治疗。

4.1.2　肿瘤相关性高血糖的控制目标

既往很少有指南对肿瘤相关性高血糖提出明确的控制目标，而对于大部分肿瘤相关性高血糖患者的血糖管理，部分学者倾向于宽松的控制目标，但不适用于院外病情稳定、长期带瘤生存的患者，也不适用于住院的肿瘤相关性高血糖患者的个体化控制，例如，根据不同手术类型、放化疗、重症监护病房等情况制定个体化的控制目标。随着肿瘤发生率的不断攀升以及现代医疗手段的不断进步，越来越多的肿瘤患者预期寿命不断延长，远超5年，因此对于血糖的控制应该更加细化，设定血糖目标时必须考虑许多因素。

目前，研究者们已意识到制定基于患者特征的个体化目标的重要性，血糖目标必须在共享决策的背景下进行个性化调整，以满足每例患者的需求和偏好，综合平衡治疗风险和益处，从而优化患者恶性肿瘤患者的实际情况，沿用既往指南中患者血糖控制目标分层（表1），并根据具体的肿瘤患者院内外血糖值和内外科诊断、治疗情况制定血糖控制目标（表2）。

调整目标的原则：如果在可接受治疗方案下安全地达到更严格的目标，并且预期寿命足以从严格的目标中获益，则可以推荐更严格的目标；如强化目标所带来的益处会导致患者的预期寿命无法实现，若风险和负担超过潜在益处，则建议设定宽松的目标。严重或频繁的低血糖是改变治疗方案的绝对指征，包括设定更宽松的血糖控制目标。

4.1.3　肿瘤相关性高血糖的住院控制

4.1.3.1　入住院前的准备

为保证肿瘤合并高血糖患者的住院质量，最好使用结构化的护理医嘱和流程，其中包括计算机化的医嘱输入（CPOE）。如果在入院前3个月内没有检测血糖和HbA1c，则应检测患者的HbA1c。

此外，入院时应评估糖尿病自我管理知识和行为，并酌情提供糖尿病自我管理教育。糖尿病自我管理教育应包括出院后所需的适当技能，如药物剂量、给药方式、血糖监测、低血糖的识别和治疗。对于择期手术肿瘤患者在入院前预先控制好高血糖，这是减少不良反应的有效手段。建议使用CPOE以防止药物相关性错误，提高药物管理的效率。由于使用CPOE可以显著改善血糖TIR百分比，降低平均血糖水平，且不增加低血糖的发生率。

因此，在可行的情况下，应该为血糖控制提供CPOE建议。电子胰岛素医嘱模板也能改善2型糖尿病患者的平均血糖水平而不增加低血糖的发生率，因此结构化胰岛素医嘱集应纳入CPOE。

4.1.3.2　住院患者（内分泌科及非内分泌科）肿瘤相关性高血糖的管理

住院患者的高血糖定义为血糖水平>7.8 mmol/L。血糖水平持续高于这一水平应干预，如改变饮食或改变导致高血糖的药物。入院HbA1c值为6.5%表明糖尿病的发病先于住院治疗。

住院患者的低血糖血症按血糖浓度和临床相关性分类：1级低血糖是指血糖浓度为3.0~3.9 mmol/L；2级低血糖是指血糖浓度为3.0 mmol/L，通常导致低血糖的中枢神经系统症状；3级低血糖是已出现以精神和（或）身体功能改变为特征的临床事件，需要对症治疗才能康复。2、3级低血糖需要立即纠正血糖。

对于接受连续外周或中心静脉营养的患者，可以向营养液中添加短效胰岛素，特别是在过去24 h内需要0.20个单位对抗胰岛素的情况下。建议每10 g葡萄糖添加1个单位人常规胰岛素的起始剂量，并应每天调整解决方案。

肠外营养液中的胰岛素使用应根据肠外营养是否需要而随时调整，如果临时需要停止或中断肠外营养，那么在肠外营养袋中添加胰岛素而非预先皮下注射胰岛素是预防低血糖最安全的方法。同时，因为持续的肠内或肠外营养会导致血糖持续处于餐后状态，因此，在此期间最好将血糖水平保持在餐后正常的血糖水平（7.8 mmol/L左右）以防止低血糖。

经过培训的专家或专业团队可以缩短住院时间，改善血糖控制，改善预后。由专门的糖尿病管理团队提供住院治疗服务，可降低因糖尿病住院后30 d再入院的风险，并节省成本。

在常规护理与专家管理下的横断面研究结果显示，专家仅通过电子病历审查病例并提出建议，通过电子“虚拟护理”，就可使得高血糖和低血糖的发生率降低30%~40%。因此，应建立专业的糖尿病护理团队，并制定相应的工作手册。

针对危重肿瘤患者的血糖管理尚存在争议，有学者认为，积极治疗对降低住院患者的血糖有立竿见影的效果，在危重患者中，强化静脉注射胰岛素方案使血糖达到4.4~6.1 mmol/L的目标范围，与标准的10.0~12.0 mmol/L的血糖范围相比，死亡率降低40%。

然而，部分专家认为，与较为适中的血糖指标相比，严格的血糖控制通常会导致低血糖症，增加危重患者死亡率，应该慎重考虑危重病患者降血糖的最佳目标范围。

对于接受每天多次注射胰岛素的中青年肿瘤合并糖尿病患者，在能够安全管理胰岛素泵的前提下可以考虑使用胰岛素泵治疗。持续的胰岛素泵治疗也对老年人血糖控制较好且安全性高，应允许在老年肿瘤合并糖尿病患者中尽可能使用胰岛素泵治疗。糖尿病技术和在线培训相结合对于肿瘤合并糖尿病和高血糖的患者而言是有潜在获益的。使用CGM设备可减少医患之间直接接触，节省个人防护用品，提高患者的监测频率。因此，在有监督的情况下，应鼓励使用糖尿病移动设备的肿瘤患者住院时继续使用相关移动设备。

4.1.3.3　胰岛素疗法

⑴ 重症监护病房：在危重患者中，持续静脉胰岛素输注是实现血糖目标的最有效方法。静脉胰岛素输注应根据经验或指南进行，可预先调整输注速率，根据血糖波动和胰岛素剂量调整，血糖控制标准见表2。

⑵ 非重症监护病房：在大多数情况下，胰岛素是住院患者高血糖的首选治疗方法。但在某些情况下如已换成口服降血糖药，可能转为门诊治疗更合适。如果在医院内持续口服药物，应在出院前1~2 d制定恢复方案。住院患者的胰岛素笔应严格遵守仅供本人使用的原则。

在重症监护病房外，建议使用胰岛素方案来控制糖尿病患者的高血糖。使用胰岛素类似物和人胰岛素的方案有类似的血糖控制效果。餐前皮下注射速效或短效胰岛素，如果不进食或患者正在接受持续的肠内或肠外营养，则每4~6 h注射1次，以纠正高血糖。基础胰岛素或基础+餐时方案是非危重病住院患者口服摄入不足或限制口服的首选治疗方案。应注意保证住院患者营养摄入良好，也可建议采用胰岛素泵治疗，使血糖控制更平稳。

对于正在进食的患者，胰岛素注射应与进餐保持一致。在这种情况下，床旁血糖检测应在餐前进行。如果进食摄入量很低，更安全的方法是在患者进食后立即注射餐时胰岛素，并根据摄入食量的大小调整剂量。

虽然在门诊可使用预混胰岛素制剂，但不建议长期使用预混胰岛素方案作为高血糖住院患者的唯一治疗方法。因为在接受预混胰岛素组中，虽然血糖控制差异无统计学意义，但低血糖发生率显著增加。因此，预混胰岛素方案不常规推荐在住院期间使用。

当停止静脉注射胰岛素时，需要制定从静脉注射到皮下注射胰岛素的过渡方案。具体方法为：已达到稳定的血糖目标时，患者应在停止静脉输注胰岛素2 h前接受皮下基础胰岛素剂量，基础胰岛素的剂量最好根据最后6 h的胰岛素输注率来计算。对于这些患者来说，最重要的是配备专用注射工具及制定个性化的方案并确保依从性。

住院期间非胰岛素降血糖疗法的安全性和有效性尚存在争议。胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂和二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂在住院患者中有效，但对于合并心力衰竭的患者应停用沙格列汀和阿格列汀。

钠-葡萄糖耦联转运体2（SGLT2）抑制剂在合并酮尿症或酮症酸中毒患者，以及长期禁食和手术过程中应避免使用，在尿路感染或生殖器感染风险较高的人群中也应尽量避免使用，另外对于血容量不足的患者，使用SGLT2抑制剂治疗前应纠正。在确定安全性和有效性之前，SGLT2抑制剂不建议常规在家使用。此外，SGLT2抑制剂应在计划手术前3 d停止使用（埃格列净为4 d）。

胰岛素治疗住院期间可能会出现低血糖，虽然低血糖与死亡率增加有关，但在许多情况下，低血糖是潜在疾病的标志，而不是死亡的主要原因。然而，低血糖是代谢失调和（或）糖尿病治疗的严重后果，住院患者必须尽量避免低血糖。

住院患者的许多低血糖发作是可以预防的，因此，医院应该采用和实施低血糖预防和管理方案。应制定一个标准化的由护士发起的低血糖治疗方案和流程，以立即解决血糖水平<3.9 mmol/L的情况。此外，还应为每例患者制定预防和治疗低血糖的个体化计划，发生在医院里的低血糖事件应记录在病历中并进行随访。

4.1.4　肿瘤患者特殊情况下的血糖管理

4.1.4.1　围手术期管理

肿瘤患者围手术期的血糖控制标准缺乏可靠的证据基础。但可以参考以下措施：

① 根据成人围手术期血糖监测专家共识，成人围手术期糖尿病患者血糖控制目标分为宽松标准、一般标准和严格标准，并建议普通手术采用宽松标准，器官移植手术、身体状况良好、无脑心血管并发症风险的非老年患者或单纯应激性高血糖采用一般标准。

② 术前对缺血性心脏病高危的糖尿病患者和有自主神经病变或肾功能衰竭的患者应进行风险评估。

③ 在没有麻醉风险的情况下二甲双胍应在手术当天保留，此外，二甲双胍有引起乳酸酸中毒的风险，肾功能不全者术前应停用24~48 h。

④ SGLT2抑制剂必须在手术前3~4 d停用。

⑤ 在手术当天早晨停用任何其他口服葡萄糖制剂，给予一半剂量的中效胰岛素或75%~80%剂量的长效类似物或泵注基础胰岛素，长时间大手术、术后无法恢复进食的糖尿病患者，手术日换用短效胰岛素持续静脉泵注以控制血糖。短小门诊手术者，手术当天可保留中长效胰岛素，剂量不变或减少1/3~1/2，停用餐前短效胰岛素。

⑥ 至少每2~4 h检测1次血糖，同时患者不口服任何药物，并根据需要使用短效或速效胰岛素。

⑦ 目前还没有关于围手术期中GLP-1受体激动剂或超长效胰岛素类似物的使用和（或）对血糖影响的研究数据。

⑧ 避免术前不必要的长时间禁食，糖尿病患者择期手术应安排在当天第1台进行。

由于围手术期血糖水平控制在4.4~10.0 mmol/L并不能改善预后，而且增加低血糖的发生率。因此，不建议采用更严格的血糖控制指标。与常规剂量相比，术前最后1次给予的胰岛素减少25%更有可能使围手术期血糖水平保持在目标范围内，低血糖风险较低。基础胰岛素加餐前短效或速效胰岛素（基础联合餐时）方案与多次短效胰岛素注射方案相比，可改善血糖控制效果并降低围手术期并发症的发生率。

4.1.4.2　肠内或肠外营养

接受癌症治疗的患者经常需要肠内或肠外营养。高血糖症在采用这种营养方案的人群中很常见，建议肠内营养患者的目标血糖范围设定为6~12 mmol/L，为避免低血糖，可接受较为宽松的血糖控制范围。二甲双胍粉可显著改善血糖控制效果，低血糖风险较低，可通过喂食管给药。也建议在喂养的起点和中间使用预混或基础胰岛素。

肠内营养患者发生低血糖可能导致严重后果，特别是如果他们的意识水平降低时低血糖不易被发现，因此建议加强血糖监测频率。若出现低血糖建议通过喂食管快速给予15~20 g碳水化合物，或肌肉内注射胰高血糖素或口服葡萄糖凝胶（如果吞咽反射完整），不建议使用磺脲类药物（SU）。

对于需要胰岛素的肠内或肠外营养患者，治疗方案应包括基础、膳食和矫正需求。尤其重要的是，1型糖尿病患者即使停止进食，也要继续接受基础胰岛素治疗。大多数接受基础胰岛素治疗的患者应继续使用其基础剂量，而每天营养液中的胰岛素剂量可计算为配方奶粉中每10~15 g碳水化合物配方1个单位胰岛素。

大多数专家建议每天使用2~3次中效胰岛素（每8或12 h使用1次），以满足患者的需要。根据血糖情况调整胰岛素剂量。使用人常规胰岛素或普通胰岛素应每6 h皮下注射1次，对于接受肠内导管喂食的患者，每次喂食前应根据每10~15 g碳水化合物换算约1个单位的常规人胰岛素或速效胰岛素比例皮下注射。正确的餐前胰岛素用法应在每次喂养前注射。在接受夜间管饲的患者中，开始喂食时给予基础胰岛素较为合理。

4.1.4.3　DKA与高渗性高血糖状态

DKA与高渗性高血糖状态的表现有相当大的差异，可从正常血糖或轻度高血糖和酮症酸中毒到严重高血糖、脱水和昏迷；因此，需要根据仔细的临床和实验室评估进行个体化治疗。

管理目标包括恢复循环血容量和组织灌注，解决高血糖，纠正电解质失衡和酸中毒。治疗败血症、心肌梗死或中风的任何可纠正的潜在原因也很重要。对于患有DKA或高渗性高血糖症的危重患者和精神迟钝患者，推荐持续静脉注射胰岛素。

将患者从静脉注射胰岛素过渡到皮下注射胰岛素需要在停止静脉注射胰岛素前2~4 h给予基础胰岛素，以防止再发酮症酸中毒和反跳性高血糖。无并发症的DKA患者有时可在急诊室或抢救室使用皮下注射胰岛素治疗，这种方法可能比静脉注射胰岛素更安全、更具成本效益。

如果使用皮下注射胰岛素，最重要的是要提供足够的补液和频繁的床旁血糖检测。对任何并发感染的患者给予治疗的同时应进行适当随访，以避免复发性DKA。在DKA患者中过早使用碳酸氢盐对酸中毒的缓解或出院时间没有显著影响，因此一般不建议使用碳酸氢盐。

4.1.4.4　妊娠合并高血糖或糖尿病

一旦诊断妊娠合并高血糖或糖尿病后，治疗从药物营养治疗、体育锻炼和体重管理开始，所有妊娠合并高血糖或糖尿病的患者均应自我监测FPG和餐后血糖以达到最佳的血糖水平。

血糖控制目标范围应为：① FPG为3.9~5.3 mmol/L；② 餐后1 h血糖为6.1~7.8 mmol/L或餐后2 h血糖为5.6~6.7 mmol/L。需要注意的是，该下限目标并不适用于饮食控制的妊娠合并2型糖尿病患者。

除餐前和餐后SMBG外，CGM有助于妊娠合并糖尿病患者HbA1c达标，并且可以降低大于胎龄妊娠和新生儿低血糖的发生率。

建议肿瘤合并糖尿病的女性患者孕期TIR控制目标为：① TIR（3.5~7.8 mmol/L）＞70%；② TBR（＜3.5 mmol/L）＜4%；③ TBR（＜3.0 mmol/L）＜1%；④ TAR（＞7.8 mmol/L）＜25%。虽然TIR可用于评估血糖控制效果，但其并不反映空腹、餐后低血糖或高血糖的信息。因此，CGM指标可作为辅助手段，但不可替代空腹和餐后SMBG。

胰岛素仍是妊娠合并糖尿病患者首选的降血糖药，每天多次注射胰岛素或胰岛素泵均可用于妊娠合并糖尿病的肿瘤患者，但目前仍不明确胰岛素泵治疗是否优于每天多次注射胰岛素。

同时，最新的证据表明，能满足妊娠期FPG和餐后血糖目标达成的混合闭环胰岛素泵可以降低低血糖的发生率，并可通过使用更多餐前大剂量胰岛素以达到控制目标，然而并非所有混合闭环胰岛素泵都能达到孕期血糖控制目标的要求。

对于合并慢性高血压的糖尿病孕妇，建议将血压目标定为（110~135）/85 mmHg，以同时降低孕妇高血压失控和胎儿生长受限的风险。建议肿瘤合并糖尿病的女性患者应从妊娠12~16周开始每天服用100~150 mg的小剂量阿司匹林，以降低子痫前期的发生风险。但目前尚无充分证据证明阿司匹林对妊娠前已确诊糖尿病的女性患者有益。

4.1.4.5　糖皮质激素的使用

糖皮质激素在癌症化疗中有许多作用，有证据表明，少量多次使用糖皮质激素或延长静脉注射时间，可能会稍微减轻其导致高血糖的效应。根据其使用情况，癌症患者服用糖皮质激素的剂量可能会有很大差异。例如，止吐方案可在化疗前静脉注射地塞米松20 mg，化疗后2~3 d每天8 mg，而在多发性骨髓瘤患者中，可使用剂量高达40 mg/d，持续8周。

糖皮质激素引起的高血糖发生与治疗时间、疗效及剂量有关。在一项对11 000多例接受糖皮质激素治疗的患者进行的回顾性研究中，与对照组相比，每天接受等量50、100和>120 mg氢化可的松治疗的患者患糖尿病的比值比分别为3.02、5.82和10.35。大剂量糖皮质激素通过增加肝脏糖异生、增加胰岛素抵抗和减少胰岛素分泌来升高血糖。因此， 糖皮质激素引起的高血糖是典型的餐后血糖增高，但往往在禁食后恢复正常。那么，在没有已知既往糖尿病的人群中，应在午餐或晚餐前，或午餐或晚餐后使用毛细血管葡萄糖检测来随访。

对于既往未知是否有高血糖的患者，在化疗前检查HbA1c也很重要，以确定是否有未确诊的糖尿病。由于类固醇类药物诱导的糖尿病是之后糖尿病发展的一个危险因素，因此在停止使用类固醇类药物后，应常规进行HbA1c监测（至少每年1次），以明确是否有糖尿病。鉴于糖尿病患者在接受糖皮质激素治疗时可能会出现明显的高血糖，对此应予以警惕，并建议进行更频繁的血糖监测。

在周期性使用糖皮质激素时，可能需要建议患者在疗程开始时显著增加胰岛素或口服降血糖药的剂量，并在停止糖皮质激素治疗时迅速减少剂量。这类患者往往需要更多的糖尿病专家来主动管理他们的高血糖。许多化疗方案提供日间病例或门诊护理管理。在这种情况下，糖尿病专家的支持和教育是必要的，如果患者的血糖水平出现严重问题，需要咨询内分泌专家。虽然目前循证医学证据依然不足，但普遍认为早晨给予基础中效胰岛素是有效的，因为该方式可以克服糖皮质激素引起的餐后高血糖，但如果高血糖仍然不受控制，就可能需要调整为预混胰岛素或基础+速效注射方案。

住院肿瘤患者经常会使用糖皮质激素，该药物可在有或无既往糖尿病的患者中诱发高血糖。在确定胰岛素治疗方案时，必须考虑所用糖皮质激素的类型和作用时间。每天摄入的短效糖皮质激素，如泼尼松，在4~6 h内达到血浆峰值水平，其作用可持续1 d。早晨接受糖皮质激素治疗的患者白天血糖可能过高，但很多患者的血糖水平夜间可恢复正常。在每天服用1~2次类固醇激素的受试者中，使用中效胰岛素是一种标准方法。中效胰岛素通常在每天基础胰岛素或口服降血糖药的基础上服用。因为中效胰岛素的作用在给药后4~6 h达到高峰，所以最好与类固醇激素同时给药。对于长效糖皮质激素（如地塞米松）和多剂量或连续使用糖皮质激素，可能需要长效胰岛素来控制FPG。对于更高剂量的糖皮质激素，除了基础胰岛素外，通常还需要增加餐前剂量，有时剂量会非常大。无论何种情况，根据糖皮质激素剂量和床旁血糖检测结果的变化进行相应的调整都是至关重要的。若未合并其他器质性疾病，其控制目标通常为一般。

4.1.4.6　临终关怀

临终关怀的目的是使患者在适宜的环境中，以最少的医疗干预，实现无痛无症状的死亡。对于糖尿病患者，其中包括避免低血糖或高血糖。显然，在这种情况下，心血管并发症的长期预防变得不那么重要，应该与个人讨论如何减少用于预防血管并发症的药物（如血管紧张素转换酶抑制剂、他汀类药物、β受体阻滞剂和阿司匹林）。也可以考虑停用抗高血糖药物，但应注意避免出现高血糖症状或高血糖失代偿。6~15 mmol/L的目标血糖范围可能是合理的，但如果患者无症状，也可以接受更高水平的血糖。

随着疾病的进展和预后的恶化，建议进一步简化治疗方案，例如，每天1次长效胰岛素或口服治疗方案，特别是当饮食摄入不足时。如果饮食摄入不稳定，使用短效膳食葡萄糖调节剂可能有用。部分使用口服抗糖尿病药物或肠促胰岛素类似物治疗的肿瘤患者可能不需要更多的治疗或血糖检测就可以达标。胰岛素可以继续使用，理想情况下应每天给予1次长效胰岛素，仅在患者情绪激动时测试血糖水平，需要采取措施以避免低血糖，但如果患者缺乏决断能力，则应与其亲属讨论继续或停止喂养或输液。

4.1.4.7　从住院到门诊的过渡

为患者个体化量身定制的结构化出院计划可减少住院时间和降低再入院率，并提高患者满意度。出院计划应在入院评估时开始，根据患者所患肿瘤的情况，评估患者糖尿病或高血糖及其并发症和共病情况，回顾既往血糖情况和危险因素控制情况，并协同患者及家属参与制定医疗计划，同时根据患者的病情和需求的变化随时更新。

从住院过渡到门诊对所有患者都有风险。住院患者将出院到多种不同的环境，包括家庭（有或没有探视护士服务）、辅助生活、康复或对护理设施的熟悉程度。对于出院回家的患者来说，最佳方案将需要考虑糖尿病严重程度、患者疾病对血糖水平的影响以及患者的自理能力和偏好。

对于所有在医院发生高血糖的患者，建议在出院后1个月内与社区医师、内分泌科医师或糖尿病专家进行门诊随访。如果出院时血糖药物改变或血糖控制不理想，最好提前预约（1~2周内），必要时可能需要多次会诊。根据入院时HbA1c水平调整的药物有助于指导治疗决策，并在出院后显著改善HbA1c水平。

因此，如果无法获得前3个月的HbA1c水平，建议检测所有住院的糖尿病或高血糖患者的HbA1c水平，并直接或通过出院总结与门诊医师进行沟通，有助于安全地过渡到门诊。提供有关高血糖原因、相关并发症和共病的信息，以及推荐的治疗方法，可以帮助门诊医师提高医疗质量。糖尿病合并肿瘤患者地再入院率为14%~20%，几乎是非糖尿病患者的2倍，导致再入院的因素包括男性、先前住院时间较长、先前住院次数较多、共病数量和严重程度、经济水平较低、教育程度较低。定期的家庭健康访视和及时的门诊随访可降低再入院率。

虽然，目前没有有效确切的防止再入院的措施，但已经报告了一些成功策略，包括进行针对性的治疗，以及使用过渡性护理模式和以患者为中心的协作医疗中心，此外，年龄较大也是糖尿病患者再入院的重要危险因素。

4.1.4.8　用药注意事项

⑴ 必须交叉检查患者所用的药物，以确保没有停止其他慢性病治疗药物，并确保新处方的安全性。

⑵ 应填写和审核新的或更换药物的处方，出院时或出院前与患者及家属联系。

⑶ 关于药物变化、待测试验及随访信息需求必须准确及时地传达给门诊医师。

⑷ 出院总结应在出院后尽快根据需要发送给初级保健提供者。

⑸ 出院前安排随访会增加患者就诊的可能性。

4.1.4.9　出院前处理

⑴ 确定出院后患者的随访方式。

⑵ 告知患者进行SMBG，并确定家庭血糖控制目标，进行电话随访。

⑶ 教育患者初步认识高血糖，以及如何处理和预防低血糖症。

⑷ 告知患者转诊医师的信息，并由营养师指导个体化饮食和用餐计划。

⑸ 告知患者如何正确服用降血糖药物，包括胰岛素注射。

⑹ 病假管理。

⑺ 正确使用和处置针头和注射器。

总之，应为患者提供长期和适当的医疗服务，包括设备、药物、用品（如血糖试纸）、处方及出院时的糖尿病教育。