聚焦冠心病防治：学科建设、临床挑战与中医药的现代使命——心内科发展路径与中西医融合新视野

在心血管疾病依然高居全球居民死因首位的今天，冠心病，特别是其急危重症表现形式——急性冠脉综合征（ACS），的防治工作始终是心血管领域的核心战场与攻坚重点。随着人口老龄化进程加速及生活方式变迁，我国冠心病疾病负担持续加重，这对心血管专科的学科建设能力、临床救治水平以及慢病管理体系提出了前所未有的高标准与严要求。近日，围绕冠心病领域的学科发展、临床难点及中医药的整合应用等议题，我们特邀了省内知名心血管病专家，从学科带头人的视角，深入探讨了心内科与胸痛中心的建设蓝图、当前诊疗中亟待突破的瓶颈，以及中医药在冠心病全周期管理中所展现的独特价值与现代化、国际化路径。

 一、 筑基石，谋远略：心内科与胸痛中心的学科建设与发展规划

作为守护区域民众心血管健康的核心堡垒，高水平心内科的建设远不止于配置先进的设备与引入前沿技术，更在于构建一套科学、高效、协同且可持续的学科发展体系。其核心规划通常围绕以下几个方面纵深展开：

首先，强化急危重症救治体系，打造生命救治“高速路”。 胸痛中心的建设与持续优化是其中的关键一环。一个成熟的胸痛中心，本质上是整合院前急救、急诊科、心内科、导管室、影像科、检验科等多学科资源的快速反应与协同作战平台。其发展规划强调“时间就是心肌，时间就是生命”的救治理念，致力于不断缩短从患者发病到首次医疗接触（FMC）、完成首份心电图、启动双抗治疗、直至进行关键性血运重建（如直接PCI）的每一个时间环节。未来，借助5G、物联网、人工智能等数字技术，实现急救车与医院信息的实时无缝对接、远程心电图诊断与指导、智能预警与路径优化，将是胸痛中心提效增能的重要方向，目标是构建覆盖更广、反应更速、流程更畅的区域性心血管急症救治网络。

其次，深化亚专科建设，推动诊疗精准化与个性化。 冠心病诊疗已进入精准时代。学科发展需在夯实冠脉介入（PCI）等传统优势技术的基础上，大力发展冠脉腔内影像学（IVUS、OCT）、功能学评估（FFR、iFR）、复杂冠脉介入（CTO、钙化病变旋磨）、心脏康复、双心医学（心脏与心理）、心力衰竭、心律失常等亚专业方向。通过培养和引进专项人才，形成结构合理、各有专攻的亚专科团队，使每位患者都能得到最适合其具体病情（如病变形态、功能影响、合并症、心理状态）的个体化治疗方案，从而提升整体疗效，改善长期预后。

第三，构建全域全周期慢病管理模式，实现防治端口前移与后端延伸。 心血管疾病的防控重心正从“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转变。心内科的发展规划必须涵盖疾病的全程。前端，需加强与社区医疗机构的联动，开展高危人群筛查、风险评估与一级预防教育；后端，则要建立系统化的出院后随访体系、规范化的二级预防用药指导以及科学有效的心脏康复程序。利用移动医疗APP、可穿戴设备等进行远程监测与管理，提高患者依从性，减少再住院率，是慢病管理现代化的重要体现。

第四，坚持医教研协同发展，激发学科创新内生动力。 临床是今天，科研是明天，教学是未来。一个优秀的学科必须立足于临床问题开展科学研究，积极参与或牵头国内国际多中心临床 trials，探索新的治疗靶点、验证新的器械或药物疗效。同时，承担起培养青年医师、进修医生及研究生的教学任务，传承技艺，传播新知，为学科的可持续发展储备人才。通过临床发现问题，通过科研解决问题，再通过教学推广成果，形成良性循环。

综上所述，现代心内科与胸痛中心的建设蓝图，是以急危重症高效救治为锋芒，以亚专科精细深耕为躯干，以全周期健康管理为根基，以医教研协同创新为引擎的四位一体发展模式，旨在为患者提供覆盖“防、救、治、康”全链条的优质医疗服务。

 二、 察困境，探新途：冠心病临床诊疗的未满足需求与研究突破

尽管经皮冠状动脉介入治疗（PCI）及药物治疗的普及极大地改善了冠心病患者的预后，但在临床实践中，尤其是面对ACS时，仍存在一系列棘手难题，构成了当前“未被满足的临床需求”。这些瓶颈直接影响着患者的短期恢复与长期生存质量。

1. 冠脉微循环功能障碍（CMVD）： 传统PCI成功开通了心外膜下的大血管，但约占冠状动脉树总横截面积95%的微循环（直径<200μm的血管）可能因动脉粥样硬化碎片栓塞、炎症反应、痉挛、再灌注损伤等多种机制而发生功能障碍。这导致即使大血管血流恢复（TIMI 3级），心肌组织水平的灌注仍不足，即“无复流”或“慢血流”现象。CMVD是PCI术后心肌损伤加重、心脏功能恢复不佳、心力衰竭发生以及预后不良的重要独立预测因素。然而，目前专门针对改善冠脉微循环的、经大规模临床研究验证的有效药物仍相对匮乏。

2. 心肌缺血/再灌注损伤（MIRI）： 在ACS血运重建恢复血流的过程中，血液的突然再灌本身可能引发钙超载、氧化应激爆发、炎症细胞过度浸润等一系列瀑布式反应，导致心肌细胞凋亡或坏死范围扩大，部分抵消了血运重建的获益。如何有效减轻MIRI，保护更多濒临死亡的心肌细胞，是心血管保护领域长期关注的焦点。

3. PCI术后长期风险管理： 包括支架内再狭窄（虽然药物涂层支架已大幅降低其发生率，但并未根除）、晚期/极晚期支架内血栓形成，以及非靶病变的进展。此外，患者常合并多种疾病（如糖尿病、慢性肾病），需要兼顾抗栓疗效与出血风险，制定个体化抗栓策略始终是临床难点。

面对这些困境，全球范围内的基础与临床研究从未停步，并已涌现出一些令人鼓舞的突破方向：

  新型药物探索： 针对MIRI，研究者们正在探索多种细胞信号通路调节剂（如线粒体功能保护剂、炎症小体抑制剂等）。在抗栓领域，更安全有效的口服抗凝药、作用于新靶点的抗血小板药物（如蛋白酶激活受体-1拮抗剂）也在研发中。特别是在改善微循环方面，一些兼具多靶点调节作用的药物显示出潜力。

   器械与技术革新： 冠脉腔内影像和功能学指导的精准PCI已成为标准，能优化支架植入效果，减少并发症。针对钙化病变的冲击波球囊技术、更有效的血栓抽吸装置、旨在促进血管修复的生物可吸收支架等，都在不断优化介入治疗的过程与结局。

   治疗策略优化： 完全血运重建理念的深化、多支血管病变处理时机的选择、基于血小板功能或基因检测的个体化抗栓治疗等策略研究，正使临床决策更加精细。

   中医药的循证贡献： 近年来，中医药在解决上述部分难题方面提供了独特的思路和高质量的循证证据，成为突破困境的一股重要力量，这尤其体现在具有明确微循环保护作用的药物研究中。

 三、 重传承，促融合：中医药在冠心病慢病管理中的核心作用与国际现代化之路

中医药学作为中华民族的瑰宝，在数千年的实践中积累了防治心血管疾病的丰富经验。其整体观、辨证论治、治未病的思想与冠心病全周期管理的理念高度契合。随着研究方法的现代化，中医药的疗效正通过严谨的科学设计得到验证，逐步获得国际医学界的关注与认可。

以在冠心病防治中应用近三十年的代表性中药复方制剂为例，其最新研究成果极具标志性意义。发表于国际顶尖医学期刊《美国医学会杂志》（JAMA）的中国通心络治疗急性心肌梗死心肌保护研究（CTS-AMI），是一项在中国124家医院开展的大规模、随机、双盲、安慰剂对照临床试验。研究证实，在急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者接受标准西医治疗（包括再灌注治疗）的基础上，加用该中药，能进一步显著降低30天及1年内的主要心血管不良事件（包括心源性死亡、再梗死、紧急血运重建、脑卒中）风险，其中再梗死风险降低达74%，脑卒中风险降低56%。这一研究为中医药在急性心血管事件中的协同治疗作用提供了高级别的循证医学证据，获得了国内外同行的高度评价。

探究其发挥临床获益的根本机制，大量基础与临床研究揭示了其多途径、多靶点的“血管全程保护”作用，而这恰恰直指当前冠心病治疗的难点——冠脉微循环障碍与血管痉挛：

   “双重保护”机制： 研究证实，该药物能同时对心肌细胞和血管内皮细胞发挥保护作用。它通过抑制炎症、减轻氧化应激、调节细胞自噬等途径，减少心肌缺血/再灌注损伤，保护心肌细胞存活。同时，它能稳定和修复血管内皮功能，这是维持血管张力、抑制血栓形成、防止痉挛的关键。

   解除冠脉血管痉挛，改善微循环： 冠状动脉痉挛是导致多种类型心绞痛甚至心肌梗死的重要机制，尤其在微血管层面。著名心血管病专家曾定尹教授的研究显示，该药物改善冠脉血管痉挛的有效率达到83.3%。其作用机制在于能够调节血管舒缩因子的平衡，抑制血管平滑肌的过度收缩，从而有效解除大、中、小、微各级冠脉血管的痉挛，保障心肌各层次的血流灌注。这种对冠脉微循环的显著改善作用，被认为是其能够减少再梗死、改善患者长期预后的核心药理基础。

基于此，我们可以更清晰地看到中医药在冠心病慢病管理中的重要作用：

1.  急性期的协同增效： 在ACS的急危重症阶段，中医药可以与西医血运重建和药物治疗形成优势互补。其心肌与血管的“双重保护”作用，有助于减轻再灌注损伤，改善微循环，稳定易损斑块，从而巩固急诊介入治疗的成果，为患者赢得更佳的心肌恢复基础。

2.  稳定期的全程护航： 在冠心病的长期稳定期，中医药通过整体调节，改善患者症状（如胸闷、胸痛、气短、乏力），提高生活质量。其多靶点作用有助于控制动脉粥样硬化进展，抗炎、抗氧化、保护内皮功能，预防心血管事件复发。这与西医的二级预防药物（抗血小板、调脂、降压、控糖）协同，构建更稳固的“防线”。

3.  “治未病”的预防前移： 中医药善于辨识和干预“痰浊”、“血瘀”、“气滞”等冠心病前期的病理状态，对于高血压、高血脂、糖尿病等危险人群进行早期干预，体现“未病先防，既病防变”的思想，契合现代预防医学理念。

那么，中医药如何更好地实现国际化与现代化，让世界共享这一智慧成果？

1.  坚持循证医学道路，用国际公认的“语言”对话： CTS-AMI研究是成功典范。未来需要设计并完成更多符合国际规范的高质量、多中心、随机对照临床试验（RCT），针对明确临床终点，提供确凿有效的证据，这是中医药走向国际学术主流的基石。

2.  深化作用机制研究，阐释科学内涵： 利用系统生物学、网络药理学、代谢组学等现代科技手段，深入揭示中药复方多成分、多靶点、多通路协同起效的复杂网络机制。特别是要讲清楚其改善微循环、保护内皮、稳定斑块等关键作用的细胞与分子生物学基础。

3.  推进标准化与质量控制： 从中药材的种植、采收、加工，到成品的生产制备，建立覆盖全过程、可追溯的国际质量标准体系，确保产品的稳定性、均一性与安全性，这是获得国际市场准入和医生患者信任的前提。

4.  创新药物剂型与现代诊疗结合： 发展便于服用、质量可控的现代中药剂型。探索中医药与介入手术、心脏康复等现代医疗场景结合的具体模式，形成可推广的整合医疗方案。

5.  加强国际交流与人才培育： 鼓励中外科学家合作研究，支持中医药成果在国际顶级期刊和学术会议上发表。培养既懂中医药又精通现代医学研究与临床实践的复合型人才，担当沟通桥梁。

结语

冠心病防治是一项需要持续精进、融合创新的系统工程。心内科与胸痛中心的现代化建设是提升救治能力的硬件保障与组织基础；直面并攻克如冠脉微循环障碍等临床难点，是推动学科进步的内在动力；而充分挖掘并现代化阐释中医药这一宝库，使其在循证指引下与西医优势互补，则为冠心病全周期管理提供了更具中国特色和独特价值的解决方案。展望未来，唯有坚持中西医并重，推动二者在理论、实践、科研层面的深度融合，方能更好地应对心血管疾病的严峻挑战，最终惠及广大患者，为“健康中国”战略目标的实现贡献心血管领域的核心力量。这条融合之路，既是传承，更是创新，既是中国的，也必将成为世界的。

稿件来自：郑州市中心医院张琳