1. 诊治方面

肺炎克雷伯菌是社区获得性感染的常见病原体之一。国内研究显示，肝脓肿患者肺炎克雷伯菌培养的阳性率最高，为85.5%，大肠埃希菌次之，为9.7%；而在合并糖尿病的肝脓肿患者中，肺炎克雷伯菌培养的阳性率高达95.0%，非糖尿病的肝脓肿患者肺炎克雷伯菌培养的阳性率为68.2%。国外研究则显示，在肺炎克雷伯菌所致肝脓肿患者中，合并糖尿病的比例高达86%。因此，结合国内外的研究数据，对于临床诊断为肝脓肿的患者，如果同时合并糖尿病，应高度怀疑肺炎克雷伯菌感染。该患者既往未发现糖尿病，但在入急诊后发现糖尿病酮症酸中毒，感染是糖尿病酮症酸中毒的主要诱因，此后的血液培养及支气管肺泡灌洗液培养均提示肺炎克雷伯菌，且为同一株细菌，与既往研究结果基本一致。

该患者的病例特点是病情进展迅速，致病菌的播散能力及侵袭性特别强。既往观点认为，某些革兰阳性球菌（如金黄色葡萄球菌、链球菌属）能导致感染全身播散，也是这一类细菌的常见特点，而革兰阴性的肠杆菌科细菌（如大肠埃希菌、变形杆菌属、肺炎克雷伯菌）则很少引起细菌的肠道外播散，除非是免疫缺陷的宿主（如粒细胞缺乏）。然而，在20世纪80年代，中国台湾地区学者首次报道在7例社区获得性肺炎克雷伯菌致肝脓肿患者中，所有患者均并发脓毒性眼内炎，其中4例患者并发血源性肺脓肿、1例患者并发化脓性脑膜炎、1例患者并发前列腺脓肿。因此，学者们将这一特殊的临床表现命名为“侵袭性肝脓肿综合征”。在此后的20年中，类似的病例在世界范围内先后被报道，而对于导致这一临床综合征的致病菌——肺炎克雷伯菌进行深入研究后发现，这是一类不同于以往“经典”的肺炎克雷伯菌的变异株，这类变异株在琼脂平板的菌落上能用细菌接种环或细针拉出＞5 mm的黏液丝，故被命名为高黏度表型的肺炎克雷伯菌，而由于其强大的细菌毒力和侵袭性，也有学者认为用高毒力表型的肺炎克雷伯菌（hvKP）进行命名可能更为恰当。肺炎克雷伯菌的毒力和致病机制与细菌荚膜、脂多糖、黏附素和铁载体等因素有关。荚膜多糖是肺炎克雷伯菌的一个主要的毒力因子，根据荚膜多糖的不同，可将肺炎克雷伯菌分为不同的血清型。其中，K1血清型是高毒力肺炎克雷伯菌的主要类型，其生长及存活能力是“经典”肺炎克雷伯菌的4倍，可抵御抗菌肽、补体及巨噬细胞对菌体的杀伤。而且，高毒力表型的肺炎克雷伯菌还可以形成更多的生物被膜，抵抗宿主的防御机制并产生抗生素耐药，此外，生物被膜本身也可增强细菌的毒力。由于客观条件限制，该病例患者未进行黏液拉丝试验及血清型鉴定，但结合临床表现及疾病进展，推测为高毒力表型的肺炎克雷伯菌的播散性感染。

该患者另一个突出的病例特点为胸部影像学：双肺多发随机分布、大小不等的结节影及胸膜下结节影，而且在2天内迅速进展。病灶变化如此迅速，临床上可基本排除肺转移瘤、肺结核等疾病，更符合急性感染性疾病特别是血流播散性感染。该患者的影像学可归结为以下三种特征性表现（图6）：①外周分布为主的结节，且在随后观察中出现空洞及液平；②滋养血管征；③胸膜下楔形影（直径＜3 cm），结合该患者血培养阳性，可诊断脓毒性肺栓塞。脓毒性肺栓塞是一种非血栓性肺栓塞，是含有病原体的栓子脱落后随血流进入肺动脉系统而导致的肺小动脉栓塞（或梗死）和局灶性肺脓肿。一项系统综述显示，金黄色葡萄球菌是导致脓毒性肺栓塞的主要病原微生物，所占比例约为55%，而肺炎克雷伯菌则是导致脓毒性肺栓塞最常见的革兰阴性杆菌，所占比例约为8%，在这部分病例中，肝脓肿又是最为常见的原发感染灶。此外，由于感染为全身播散性，除了肺部侵犯，还可能侵犯眼部、心包及中枢神经系统，而且，一旦累及中枢神经系统，提示预后不良，易并发难治性休克。

图6  胸部CT的特征性改变

2．治疗方面

从目前的报道来看，大部分高毒力表型的肺炎克雷伯菌菌株对氨苄西林以外的抗生素都非常敏感，然而，少部分报道的病例已发现多耐药的高毒力表型肺炎克雷伯菌，而且这部分患者临床治疗结局更差。国内的研究显示，与经典的肺炎克雷伯菌（35.4%）相比，高毒力株（95.5%）中社区获得性感染率更高，且40.9%的高毒力株感染的患者没有基础疾病。在抗生素敏感性试验中，经典的肺炎克雷伯菌产ESBL的比例是50.0%，而高毒力型肺炎克雷伯菌产ESBL的比例仅为9.09%。高毒力株对碳青霉烯类及氨基糖苷类的敏感性为100%，对三代头孢菌素类的敏感性在90%以上。由于目前高毒力型的肺炎克雷伯菌对多种抗生素均保持较高的敏感性，抗感染的药物选择似乎并不存在太大的困难。该病例中的肺炎克雷伯菌对药敏试验中的所有抗生素均敏感，在住院期间给予亚胺培南/西司他丁治疗，出院后考虑患者病情稳定，为方便治疗给予厄他培南，临床治疗反应良好。然而，我们也需要随时警惕泛耐药或全耐药高毒力肺炎克雷伯菌的出现，这种风险是潜在的，一旦出现，我们将面临又一种“超级细菌”的挑战。

关于用药剂量，该患者为重症感染，亚胺培南为时间依赖性抗菌药物，0.5g q8h的用药方案似乎剂量偏小、频次偏少。但该患者体型瘦小，体重仅为52 kg，且病原菌对亚胺培南非常敏感，MIC值≤1，目前的治疗剂量亦达到了满意的临床疗效，故抗菌药物给药方案需要结合患者生物学特征及病情严重程度、病原菌MIC值、抗菌药物PK/PD来决定。

除了积极、充分的抗感染治疗以外，对于化脓性感染的基本治疗原则是脓肿引流或封闭化脓的腔隙，另一方面则是积极控制感染的源头。对细菌性肝脓肿的患者，应积极考虑脓腔的穿刺及引流。该患者肝脓肿为本次感染的主要源头，在临床治疗过程中曾考虑过B超引导下肝脓肿穿刺引流，但在疾病早期，肝脓肿未完全液化，而到了疾病的中后期，随着药物治疗起效，肝脓肿在吸收、缩小，而穿刺过程中出血风险较大，因此，在维持药物抗感染治疗的同时，通过腹部超声密切观察肝脓肿的动态变化，抗感染的疗程应维持到肝脓肿和肺脓肿的脓腔完全吸收和闭合之后。