（一）临床表现

高毒力肺炎克雷伯菌（hvKP）常引起社区获得性感染，但近年来国内外不少研究证实由hvKP引起的医院获得性感染比例在逐年增加，Hyun等的研究认为38％的hvKP感染与卫生保健相关性感染及医院相关性感染有关。hvKP肝脓肿患者常表现为发热、寒战、肝区疼痛，部分患者可伴有黄疸、乏力、纳差、恶心、呕吐、腹泻、右侧胸腔积液等临床表现。部分患者隐匿起病，常无肝胆或肠道疾病史，且多具有肝外多部位浸润性感染病灶，如脑膜炎、眼内炎、脓胸、脓毒性肺栓塞、化脓性关节炎、骨髓炎、坏死性筋膜炎和血流感染等，病情进展迅速，病死率高，故称为侵袭性肺炎克雷伯菌肝脓肿综合征（IKPLAS）。研究显示，IKPLAS病死率为2.8%~10.8%，而合并糖尿病者高达17.1%。并发眼内炎时，常伴有单侧或双侧的示例下降、视物模糊或眼痛，并可快速近战位永久性示例丧失。

（二）影像学表现

hvKP肝脓肿大多可依据腹部超声或CT检查得出初步诊断。研究显示，超声检查诊断KPLA的灵敏度可达96％，而CT检查诊断的灵敏度高达100％。KPLA常见的影像学表现为无潜在胆道疾病、肝脏脓肿壁薄且腔内含坏死碎屑、脓肿内有气体等，而脓肿直径≤5.8ｃｍ及肝外有播散感染灶等CT影像学表现则高度提示hvKP肝脓肿。虽然KPLA具有较为明显的影像学特征，但肝脓肿和肝癌在影像学表现上有一定的相似性，研究显示，5.84％～30.67％的肝脓肿患者曾被误诊为肝癌，故临床医师需高度重视，必要时行增强CT或ＭRＩ检查以助于鉴别诊断。

（三）实验室检查

实验室检查常表现为炎症指标升高，如白细胞计数、中性粒细胞比例、CRP、ESR、降钙素原，以及肝转氨酶、胆红素异常，但无临床特异性。病原学检查是诊断hvKP肝脓肿最直接的证据。在应用抗菌药物前行血培养、脓液涂片和培养及第二代测序技术检查可提高病原体的检出率，并对病原学诊断和目标治疗具有指导作用。若涂片见菌体较为粗大、带荚膜的革兰染色阴性杆菌可以初步判断为KP时，则在琼脂板上用接种环挑菌落，若能拉出＞５ｍｍ的黏液丝，即拉丝试验阳性，高度提示hvKP。Tan等的研究发现将拉丝试验的判定标准提高到＞10ｍｍ时，可提高hvKP的检出率。

１．hvKP的鉴定：目前对hvKP暂无鉴定“金标准”，可以根据表型、序列分型等对hvKP与传统肺炎克雷伯菌（cKP）进行鉴别。①hvKP表型的主要特征是在培养皿上长出高黏液菌落，拉丝试验可作为初筛试验。②KP具有特定的序列分型，通过扩增KP的７对管家基因序列并与数据库对比得到每株细菌相对应的序列分型，可鉴别hvKP与cKP。hvKP常见的分型为ST23、ST86、ST65，而cKP常见的分型为ST11、ST15、ST65、ST258。③通过检测吞噬细胞的吞噬率鉴定hvKP。吞噬细胞的吞噬率是指在体外将用荧光素标记的一定浓度的细菌与中性粒细胞进行培养，观察100个吞噬细胞在不同时间点吞噬的细菌数，从而计算吞噬指数，因hvKP较cKP抗吞噬能力强，故hvKP的吞噬指数低于cKP。④通过基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱法鉴定hvKP，但该技术并不完善，需进一步改进

２．hvKP的毒力检测：影响hvKP毒力的毒力因子和毒力基因较多，目前比较明确的毒力因子有荚膜多糖、rｍpＡ／rｍpＡ2、铁载体等。

四、治疗

hvKP肝脓肿的首要治疗策略是识别危重症患者以及对重症感染患者的器官支持治疗；其次为肝脓肿穿刺引流及外科手术治疗；此外，还需积极给予抗感染治疗及针对肝外播散灶的治疗。

hvKP对第三代头孢菌素、喹诺酮类及碳青霉烯类抗菌药物有较高的敏感性，头孢曲松是hvKP感染的首选治疗药物。hvKP肝脓肿患者常合并严重并发症，临床医师在治疗中要考虑到抗菌药物的组织渗透性。头孢曲松和美罗培南能通过血脑屏障，可用于合并中枢神经系统感染的患者；氟喹诺酮类、复方磺胺甲口恶唑或磷霉素可联合治疗合并尿路感染者；而对于合并眼内炎的患者，则应早期考虑球内注射抗菌药物，病情严重者应尽早行玻璃体切割术。

目前，我国主要应用以替加环素、多黏菌素、磷霉素为基础的联合治疗方案，或双碳青霉烯联合疗法，以及新型加酶抑制剂如头孢他啶／阿维巴坦（CZA/AVI）、美罗培南／瓦博巴坦等治疗CR-hvKP感染。

引用本文: 李星宇, 申川, 王亚东, 等.  高毒力肺炎克雷伯菌肝脓肿的诊治进展 [J] . 中华传染病杂志, 2021, 39(2) : 116-120