Graves病（GD）是最常见的原发性甲状腺功能亢进（简称“甲亢”）病因，临床表现为一组累及多组织、器官的综合征。GD与胸腺增生之间的关联已被发现百余年，但时至今日仍容易被很多临床医生忽视。本文借助一个典型病例，总结GD相关胸腺增生的发病机制和诊疗流程，提高临床医生对该病征的认识，从而避免不必要的胸腺活检或手术及其伴随的相应风险。

患者男性，29岁，因“心慌、手抖半年，发现甲状腺功能异常和前纵隔占位1周”就诊。患者就诊前半年出现心慌、手抖，伴多汗、乏力，半年内体重减轻约7kg，便次增加，2-3次/日，便不成形，未在意。就诊前1周体检，甲状腺功能提示血清甲状腺激素水平升高，肺CT提示“前纵隔占位”。为求下一步治疗方案来诊。病来精神状态和食欲好，睡眠欠佳。

既往健康。否认肿瘤家族史和甲状腺疾病家族史，否认辐射暴露史。

体格检查：脉搏102次/分，血压126/78mmHg。皮肤温暖潮湿，无明显眼球突出，眼睑无下垂，疲劳试验阴性。舌颤（-），双手平举震颤（+）。颈软，甲状腺II度弥漫性、对称性肿大。双肺呼吸音清，心率102次／分，心律齐。四肢肌力V级。

实验室检查：血常规、肝肾功能、肌酸激酶正常，乙酰胆碱受体抗体（AchR抗体）阴性。甲状腺功能和抗体水平如下表所示。

影像学检查：甲状腺超声提示“甲状腺两侧叶回声不均、血供丰富，考虑甲亢声像图改变”。锝-99甲状腺静态显像提示“双侧甲状腺增大，摄取功能增强”。肺CT提示“前上纵隔帆船样密度增高影，胸腺占位？”。

GD是内分泌科常见的自身免疫性疾病。由于人体内免疫功能紊乱，导致人体内产生了针对甲状腺自身成分——促甲状腺激素受体（TSHR）的抗体，即刺激性的促甲状腺激素受体抗体（TSAb）。TSAb与TSHR结合后，能够和促甲状腺激素（TSH）一样发挥促进甲状腺细胞生长和激素合成的作用，进而导致甲状腺功能亢进的临床状态。因此，GD被认为是由于自身耐受性受损而导致免疫系统开始攻击甲状腺自身成分的疾病。

胸腺位于胸骨柄后方的前纵隔上部，由峡部相互连接的两个腺叶组成。整个胸腺表面有被膜覆盖。胸腺可分成解剖和功能不同的两部分——外部皮质和内部髓质。由被膜产生的纤维性间隔穿透至皮质髓质连接处的深处，形成许多胸腺小叶。作为一个免疫系统的特殊器官，胸腺是胎儿期和婴幼儿期T细胞分化成熟的重要场所，在维持自身耐受性上也发挥了重要作用。青春期后胸腺逐渐退化。

胸腺增生是指胸腺弥漫性和对称性的肿大。组织学上，胸腺增生分为两个亚型，即真正胸腺增生和淋巴细胞性胸腺增生。前者是指皮质和髓质的增生，可导致明显的胸腺肿大;而后者是指胸腺髓质中淋巴滤泡的形成增多。淋巴细胞性胸腺增生在正常人群中的发生率仅1%-2%，但常见于甲亢的患者中，也可发生于其他自身免疫疾病的患者中，如重症肌无力、风湿性关节炎或系统性红斑狼疮等。

对胸腺增生与GD关系的认识可追溯回一个世纪前，1912年Matti和1914年Halsted是最早报道二者并存现象的学者。1971年Van Herle切除了一例GD患者增生的胸腺组织后，发现增高的甲状腺激素水平不能由此得到改善，而1977年Scheiff则报道甲状腺毒症会导致胸腺增生，这提示GD是胸腺增生的因而非果。随后，关于GD相关胸腺增生的病例及研究也越来越多。

目前认为，GD相关胸腺增生的发病机制包括甲状腺激素过量和免疫机制两个方面。一方面，甲状腺激素过量主要通过刺激胸腺皮质诱导真正胸腺增生；另一方面，胸腺中存在TSHR，GD的致病性抗体TSAb可能通过激活TSHR对胸腺细胞产生直接作用，造成淋巴细胞性胸腺增生。

尽管已有不少文献报道了GD相关胸腺增生的病例，并提供了抗甲亢治疗后胸腺增生面积可以缩小的证据，但在当前的临床实践中，仍有不少临床医生对GD和胸腺增生之间的关联不熟悉，由此可能会导致过度的管理策略，如不必要的胸腺活检或手术。

对于GD合并胸腺占位的患者，下述诊疗流程可供临床医生参考（图1）：如果GD甲亢患者的胸部X线检查提示胸腺增大，应行胸部CT以进一步评估。若胸腺增生改变是同质的、不侵袭周围组织且无钙化，则恶性肿瘤的可能性较低，对此类患者可考虑针对GD甲亢进行至少6个月的治疗后复查胸腺影像学。在此期间达到甲状腺功能正常状态非常重要，因为不规范的治疗可能会延迟GD相关胸腺增生的消退。在6个月复查时如胸腺增生的面积缩减50％以上，则可以明确GD相关胸腺增生的诊断；若未见胸腺增生面积明显消退，则可考虑进行胸腺活检，并根据活检结果决定下一步诊疗方案。

但是，如果胸部CT上出现胸腺肿瘤的可疑影像学特征，如钙化、离散性肿块或侵袭周围结构等，则应考虑使用核磁共振成像（MRI）、条件允许情况下加行化学位移率（CSR）来鉴别胸腺增生与胸腺肿瘤。在MRI和CSR均不能使用的情况下，此时可考虑进行胸腺活检。与此同时，对于GD甲亢的治疗也应同步进行。

图1   GD合并胸腺占位的诊疗流程

根据该患者高代谢症候群表现、甲状腺弥漫性肿大、甲状腺功能提示甲状腺激素水平升高而TSH低于正常、TRAb升高等，GD诊断明确。患者体检肺CT发现“胸腺占位”，我们遵照上述诊疗流程进行鉴别。鉴于该患者的胸腺占位的影像学表现是同质的、未侵袭周围组织，且无钙化、非囊性病变，考虑为增生病变可能性大而不倾向为胸腺肿瘤。由于GD可能与重症肌无力并发，而重症肌无力常伴有胸腺瘤，我们通过体格检查（无眼睑下垂、疲劳试验阴性、四肢肌力V级）和AchR抗体测定对排除了GD合并重症肌无力的可能性。

综上，考虑该患者诊断为：GD，GD相关胸腺增生可能性大。建议患者针对规范抗甲状腺药物治疗、纠正甲亢，半年后复查胸部CT，暂无胸腺活检指征。起始甲巯咪唑10mg、日三次口服，定期复诊根据复查指标调整用药剂量，维持甲状腺激素水平正常范围。治疗6个月后患者复诊查甲状腺功能正常，胸部CT提示胸腺占位面积较前有明显缩小（图2）。至此，该患者诊断明确为GD和GD相关胸腺增生。

图2   该患者治疗前（左图）和治疗后（右图）胸腺影像的比较

作者：蔡宜彤 关海霞

来源：代谢网