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负荷磁共振心肌灌注成像可预测冠脉微循环疾病的长期预后丨健心知著

2021-08-09作者：论坛报沐雨资讯

冠心病原创

北京大学人民医院刘健教授团队为您推荐冠心病介入技术进展方面的最新研究，点评研究结果，诠释临床意义。让我们快速了解冠心病介入领域学术进展。

负荷磁共振心肌灌注成像可预测冠脉微循环疾病的长期预后

北京大学人民医院刘健、孙宇彤、聂文畅

健心荐语

在各种心脏疾病中，冠状动脉微血管疾病(coronary microvascular disease，CMD)的预后较差。目前，我们已经有了基于无创的负荷灌注心脏磁共振(stress perfusion CMR)建立的心肌灌注储备指数(myocardial perfusion reserve index，MPRI)这一指标，可以用于诊断微血管性心绞痛，其阈值为MPRI<1.4。然而，由MPRI定义的CMD的预后情况尚需进一步研究探讨。

文章介绍

本研究是一项多中心、回顾性研究，旨在探讨在无明显冠状动脉疾病(coronary artery disease，CAD)但有缺血性症状的患者中，存在由负荷灌注心脏磁共振(CMR)定义的冠状动脉微血管疾病(coronary microvascular disease，CMD)的患者的预后情况。本文于2021年3月发表于JACC Cardiovascular Imaging杂志。

研究方法

研究回顾性收集了2009年1月至2017年12月中国香港3家影像学中心的无冠状动脉狭窄或心肌病的胸痛患者。用腺苷或三磷酸腺苷进行负荷灌注CMR检查。所有负荷灌注CMR扫描均进行MPRI测量。随访患者的主要不良心血管事件（MACEs），包括全因死亡、急性冠状动脉综合征(ACS)、心外膜冠心病进展、心力衰竭住院和非致死性脑血管意外。

研究结果

共纳入218例患者（平均年龄为59±12岁;男性占49.5%)，平均MPRI为1.56±0.33。女性和高脂血症史是较低的MPRI的预测因素。

图1 患者入排标准及流程

研究入选来自香港大学(港大)、东区尤德夫人那打素医院(PYNEH)及伊利沙伯医院(QEH)接受CMR检查的病人。在排除了行非负荷的CMR、梗阻性冠心病、心肌病患者等不符合标准的病例后，最终入选218例患者。

在中位时间为5.5年的随访期间(四分位数范围:4.6至6.8年)，15.6%的患者发生了MACE。通过选取ROC曲线下面积最大点获得的预测MACE的MPRI最佳临界值为MPRI≤1.47。MPRI≤1.47的患者发生MACE的风险是MPRI>1.47患者的3倍[风险比（HR）: 3.14: 95%置信区间（CI）: 1.58~6.25;p=0.001]。

图2 对MPRI≤1.47和MPRI＞1.47的病人分别绘制KM曲线

MPRI预测MACE的阈值为1.47。根据这一阈值，将入组病例分为MPRI≤1.47和MPRI＞1.47两组，Kaplan-Meier曲线显示MPRI≤1.47组的事件率增加(p=0.001;未调整的HR=3.14)校正年龄和高血压后的多因素Cox回归显示MPRI是MACE的独立预测因素(HR: 0.10;95% Cl: 0.03至0.34;p < 0.001)。

表有缺血症状但无冠状动脉狭窄的患者预后的单因素和多因素分析

CI置信区间;DM糖尿病;EF射血分数;HL高脂血症;HT高血压;MPRI心肌灌注储备指数

在单因素分析中，年龄、高血压和MPRI是预后相关的独立因素。在校正年龄和高血压后的多因素分析中，MPRI是MACE的独立预测因素。

结论

基于负荷灌注CMR的MPRI是一种独立的影像学指标，可预测有缺血性症状但无明显冠状动脉狭窄的患者的MACE事件。

点评

正常情况下心肌的耗氧量和氧供保持平衡状态。研究者为了反映冠状动脉在负荷状态下增加血流量的能力，定义了心肌灌注储备指数（MPRI）这一指标，即冠状动脉最大扩张时（充血状态）和静息状态下的心肌血流量（MBF）之比。通常采用腺苷或双嘧达莫等扩血管药物，评价静息和负荷状态的心肌灌注。在无梗阻性冠脉疾病的患者中，由负荷引发的心肌灌注减少是CMR诊断CMD的主要方法。目前我们将MPRI≥2.0定义为正常。

本研究得出，在有缺血性症状但无阻塞性CAD患者中，MPRI≤1.47这一阈值可以预测MACE事件的增加。这证明了MPRI具有在上述患者人群中识别CMD和判断预后的价值。我们需要更多的前瞻性研究，在其他中心中重复验证该结论。此外，由于CMD尚缺乏有效的治疗方法，CMR有望在未来研究中成为评价各种治疗方法对CMD患者心肌灌注影响效果的指标。最后，CMR不增加患者的辐射暴露，这意味着CMR在随访中具有很高的价值。

刘健，北京大学人民医院主任医师、教授、博士研究生导师，美国哥伦比亚大学医学中心/美国心血管研究基金会血管内超声博士后。

主要研究方向为冠心病的诊断和治疗；冠脉介入治疗；冠脉腔内影像学和功能学检查；冠心病无创检查(FFRCT)；急性心肌梗死的诊断和治疗；顽固性高血压的介入治疗。

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