本例为64岁老年男性患者，因“意识障碍12 h”入院，经积极抗感染、大量补液、促醒等对症治疗后，患者意识反应稍有好转。入院4天后，因肺部感染加重且合并肺栓塞转入呼吸ICU。究竟是什么原因导致患者病情恶化？治疗团队又采取了哪些救治措施？

（1）意识障碍查因：急性酒精中毒？感染中毒性脑病？ 

（2）感染性休克？

（3）肺部感染。

（4）肺结节。

（5）右肾结石。

• 抗感染：美洛西林舒巴坦+喷昔洛韦。

• 补液。

• 促醒、营养神经。

• 营养支持。

• 急请血液净化中心会诊，考虑患者酒精中毒诊断不甚明确，且急性酒精中毒后最佳透析时间为6 h内。入院后患者已过最佳透析时间，且患者经积极大量补液、促醒等对症治疗，意识反应较前稍有好转，故未行透析治疗。

• 动脉血气分析（鼻导管吸氧3 L/min）：乳酸（Lac） 4.8 mmol/L，pH 7.31，PaO₂ 62 mmHg，PaCO₂ 43 mmHg，HCO₃^- 21.7 mmol/L，碱剩余（BE） -4.5 mmol/L。氧合指数186 mmHg。

• 血常规：白细胞（WBC） 6.79×10⁹/L，血红蛋白（Hb） 143.6 g/L，血小板（PLT） 234×10⁹/L。中性粒细胞百分比（NEU%） 66.6%，淋巴细胞（LYM绝对值0.62×10⁹/L。

• 尿常规：酮体（+），隐血（+++）。

• 生化：K⁺ 3.46 mmol/L，Ca²⁺ 1.82 mmol/L，白蛋白33.5 g/L。肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、乳酸脱氢酶均正常。

• 感染及炎症指标：C反应蛋白（CRP） 129 mg/L，血沉（ESR） 4 mm/h，降钙素原（PCT） 4.7 ng/ml。T-SPOT（-）。G、GM试验均正常。

• 血凝试验：凝血酶原时间（PT） 9.90 s，PT活动度118，国际标准化比值INR 0.90，活化部分凝血活酶时间APTT 24.00 s，纤维蛋白原（FIB） 1.64 g/L，凝血酶时间(TT )16.00 s。D二聚体（D-D) 0.66 mg/L。

• 病毒：EB病毒IgG（+），巨细胞病毒IgG（+），二者DNA定量均正常。其余均为阴性。

• 结缔组织病全套及类风湿因子：均为阴性。

• 淋巴细胞亚群：CD3⁺CD4⁺计数明显下降（139.62个/μl）。

• 肿瘤标志物：非小细胞肺癌抗原21-1 4.64 ng/ml，游离前列腺特异抗原0.52 ng/ml。

• 脑脊液：压力100 cmH₂O，细胞学检查正常。脑脊液病毒检测均为阴性。

• 心电图：窦性心动过速。

• 床旁彩超（2020-12-09）：主动脉窦部增宽，左室舒张功能下降，射血分数约为60%。肝、胆、胰、脾、肾、输尿管均未见明显异常，甲状腺及甲状旁腺区未见明显异常，双侧颈动脉、椎动脉及锁骨下动脉均未见明显异常，下腔静脉生理搏动减弱。右侧股总静脉置管术后，置管周围血栓形成。

• 2020年12月9日01:45，患者出现氧饱和度下降，呼吸困难，考虑存在误吸，给予经口气管插管治疗。

• 与入院前胸部CT相比，患者上肺结节斑片及磨玻璃样渗出影，双侧下肺重力依赖区明显实变影，出现支气管充气征（图2）。

图3  患者胸部CT（2020-12-12）

• 患者意识状况较前稍有好转，但感染指标仍较高，肺部感染较重，合并肺栓塞。

• 转入查体：意识模糊，呼唤后可睁眼，能部分配合指令性动作，经口气管插管有创呼吸机辅助呼吸（模式：PS/CPAP），PEEP 5 cmH₂O，心电监护心率104次/min，呼吸22次/min，血压133/70 mmHg（使用升压药物），氧饱和度为96%，双肺听诊呼吸音粗、湿啰音。心率104次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。

• 诊断：吸入性肺炎；脓毒症休克；肺栓塞；胸腔积液；意识障碍查因：急性酒精中毒？感染中毒性脑病？