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肥胖不会降低负荷CMR的诊断准确性和风险评估效能丨健心知著

2021-07-29作者：论坛报沐雨资讯

冠心病原创

北京大学人民医院刘健教授团队为您推荐冠心病介入技术进展方面的最新研究，点评研究结果，诠释临床意义。让我们快速了解冠心病介入领域学术进展。

肥胖不会降低负荷CMR的诊断准确性和风险评估效能

北京大学人民医院刘健、杨霖健、孙浩宁

健心荐语

肥胖[即：体质指数（BMI）≥30 kg/m²]是当今社会重点关注的健康问题。针对有胸痛的肥胖人群，对其进行准确的诊断评估和危险分层仍然是一大挑战。肥胖患者行运动平板试验可能无法达到目标心率；而负荷超声心动及单光子发射断层成像（SPECT）心肌灌注显像可能成像质量不佳；冠状动脉CT造影（CCTA）也可因为光子更少到达探测器而导致诊断质量下降；除此之外，肥胖患者行SPECT和CCTA可能会接受更高剂量的电离辐射。既往有单中心研究证明了负荷心脏磁共振成像（CMR）可用于肥胖人群的诊断，且可有效判断预后。但目前缺少多中心临床试验进行进一步深入探究。

文章介绍

SPINS注册研究是一项多中心回顾性研究，旨在探究BMI是否会影响到应力CMR的预后价值和诊断效能。本文于2021年4月发表于European Heart Journal-Cardiovascular Imaging杂志。

研究方法

本研究纳入了2008-2013年期间在美国13个研究中心完成了CMR检查的患者，入选标准为：怀疑存在冠心病（CAD），并具有以下至少两个危险因素：（1）男性年龄＞50岁，女性＞60岁；（2）有糖尿病、高血压或高胆固醇血症病史；（3）有早发冠心病家族史；（4）BMI≥30 kg/m²；（5）有周围血管疾病病史；（6）有经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或心肌梗死（MI）病史。

共采集的序列为：电影成像、负荷灌注及梗死的晚期钆增强（LGE）成像。分析的CMR变量包括：左心室尺寸、容积和功能，节段性负荷灌注及LGE。本研究主要研究终点为：心血管病死亡和非致死性MI；次要终点是：心血管病死亡、非致死性MI、由于不稳定性心绞痛入院、由于充血性心力衰竭入院、在行负荷CMR后6个月以后发生的非计划冠状动脉旁路移植术（CABG）组成的复合结局。

研究结果

共有2345名患者组成了研究队列。其中，1177名（50%）患者为肥胖，531名（23%）患者为2级或3级肥胖（BMI≥35）。BMI位于更高分级，患者发生糖尿病、高血压的风险更高（P＜0.001），但存在局部缺血（趋势性检验P＜0.001）或LGE（趋势性检验P=0.002）的比例更低（见图1）。

图1 患者基线数据

全队列的中位随访时间为5.4年（IQR：4.6~6.8年）。随访期间，共有152名患者达到主要研究终点，373名患者达到次要研究终点。在所有BMI层级中，CMR检查没有提示缺血的患者主要研究结局的年发生率均≤1%（见图2）。

图2 患者心血管结局事件发生率

在肥胖和非肥胖患者中，对于主要结局和次要结局，CMR检测到缺血都与更低的无事件生存率相关（log-rank P＜0.001）。（见图3）

图3 主要结局和次要结局的时间-事件曲线（A：主要结局；B：次要结局）

在肥胖患者中进行单因素分析，年龄、性别、糖尿病史、吸烟史、既往MI、PCI、心衰、左室射血分数、存在缺血和LGE都与主要结局显著相关。而在多因素Cox回归模型中，诱导缺血（HR:2.14，95%CI：1.30~3.50, P=0.003）、存在LGE（HR:3.09，95%CI：1.83~5.22, P＜0.001）仍与主要结局独立相关（见图4）。在调整协变量后，各节段的缺血（HR:1.09; 95% CI: 1.03~1.16; P = 0.005）及LGE（HR: 1.08; 95% CI: 1.03~5.22; P= 0.001）与主要结局显著相关。除此之外，诱导缺血（HR 2.27; 95% CI: 1.61~3.19; P < 0.001）和LGE（HR: 2.28; 95% CI: 1.61~3.23; P< 0.001）也与次要结局独立相关（见图5）。BMI与CMR检测的缺血（P=0.21）或LGE（P=0.60）没有显著的相互作用。

图4 肥胖人群的临床及负荷CMR指标与主要结局的单因素、多因素回归分析结果

图5 肥胖人群的临床及负荷CMR指标与次要结局的单因素、多因素回归分析结果

此外，CMR未发现缺血的患者后续行冠脉造影及血运重建的概率分别为5.1%，1.4%；而CMR检测出缺血的患者后续行冠脉造影及血运重建的概率则为42.0%，25.7%。在检测出存在缺血的患者中，后续转行冠脉造影及血运重建的概率并不会受到肥胖程度的影响（P=0.16,0.18）（见图6）。

图6 90天随访时患者行冠脉造影及血运重建的情况统计

研究者还对患者后续的平均累计花费进行统计（见图7），为证实局部缺血，占患者后续花费最多的检查是冠脉造影及SPECT。但总的花费金额及比例并不随BMI升高有显著差异。

图7 4年随访时患者后续检测局部缺血相关试验的花费情况

结论

通过CMR对有胸痛症状的肥胖患者进行危险分层是有效的。不论患者的BMI分级如何，CMR检测未发现存在缺血或LGE与较低的硬性心血管事件年发生率(<1%)相关。

点评

SPINS研究证实了肥胖体型并不会影响负荷CMR的诊断及预后效能，而负荷CMR提示缺血或LGE则与发生心血管事件存在密切联系。不同于SPECT和负荷超声心动会受到肥胖体型的影响和限制，负荷CMR可提供有关心室功能、诱导缺血和既往发生梗死的准确信息。该研究扩展了既往研究的结果，更好证明了CMR检测出阴性结果的长期预后价值。

但该研究尚存在局限性：SPINS研究是一项回顾性研究，选择的研究中心有限；且入选患者均行完整CMR，故人群选择上可能存在一定的偏倚。

刘健，北京大学人民医院主任医师、教授、博士研究生导师，美国哥伦比亚大学医学中心/美国心血管研究基金会血管内超声博士后。

主要研究方向为冠心病的诊断和治疗；冠脉介入治疗；冠脉腔内影像学和功能学检查；冠心病无创检查(FFRCT)；急性心肌梗死的诊断和治疗；顽固性高血压的介入治疗。

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