蔡常洁教授：免疫功能缺陷分为原发性免疫功能缺陷和继发性免疫功能缺陷，其中继发性免疫功能缺陷是指由于其他疾病或用药等引发的免疫功能缺陷，例如肿瘤患者接受化疗、慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者长期应用激素等，这都会造成免疫功能缺陷。

器官移植患者可能在前期治疗原发病时长期应用导致免疫功能低下的药物，在接受移植后又需要长期应用免疫抑制剂，再加之高龄、合并糖尿病等其他危险因素，因此会导致患者存在免疫功能缺陷，在临床上，器官移植患者非常值得关注。

蔡常洁教授：免疫缺陷者发生感染的几率较一般患者明显增加，但其临床症状十分隐匿，临床中犹如“雾里看花”。对于免疫功能正常的感染患者，发热、白细胞升高等一系列临床表现可以迅速帮助医生进行诊断，但免疫缺陷患者在遭受病毒或细菌等入侵时，免疫系统不能做出响应，白细胞计数甚至不升反降，临床症状也不典型，这对感染的诊断造成一定困难。而且，这类患者也容易发生二次感染，如细菌感染后合并真菌感染，可涉及多个器官损害。

由于免疫系统的缺陷，患者在感染后疾病发展十分迅猛，部分患者会快速进展为重症感染，即脓毒性休克，预后十分不理想，并且治疗手段十分有限，临床中面对这类患者十分棘手。正因如此，针对免疫缺陷患者一定要加强监控，及早发现感染症状，治疗时快、准、狠，最大程度控制病情发展。

蔡常洁教授：检验手段对于诊断病原菌感染十分关键，但在面对感染患者时，首先需要判断患者是否存在免疫功能缺陷。如果患者曾接受器官移植手术而且长期应用免疫抑制剂，或者是长期接受化疗的肿瘤患者，很可能存在免疫缺陷，这类患者进展为重症感染的风险较高，并且原发疾病可能令治疗更加棘手，因此需要格外关注。

在充分询问病史后，临床医生需结合临床症状安排相应的实验室检查。降钙素原（PCT）是当前用于诊断细菌感染非常好的生物学指标，具有较高的灵敏度和特异性，尤其对于革兰氏阴性菌十分灵敏，在患者未出现发烧症状时，感染革兰氏阴性菌的患者PCT检测也会明显升高。此外，内毒素检测也可以有效提示细菌感染。

G试验和GM试验可用于真菌感染的检测。G试验敏感性较高，但特异性不高。G试验主要是对真菌的细胞壁成分——(1,3)-β-D-葡聚糖进行检测，因此存在曲霉菌、念珠菌等感染都会呈现阳性，使用多糖类的药物也能够出现假阳性的情况。GM试验对曲霉菌感染有较高的特异性，但其敏感性较低，病情不严重或释放入血循环中的曲霉GM不足会导致假阴性。因此在诊断真菌感染时可结合G试验和GM试验结果，根据临床症状综合分析。

随着基因测序技术的发展，NGS检测也被应用于病原体的检测，显著提高了病原菌检出率。NGS检测筛查的微生物中既会包含致病菌，也会有人体本身的“背景菌”，因此还需要临床医生自行判断哪些为致病菌。尽管如此，NGS在免疫功能缺陷和特殊病原体感染患者的诊断中可谓提供了很大的帮助，具有非常重要的应用价值。此外，近年来临床中耶氏肺孢子菌、毛霉菌等少见病原体感染越来越常见，这或许与NGS检测等检测手段的发展密不可分。以往，耶氏肺孢子菌的病原确诊需要病理检测、毛霉菌的病原确诊则需要床旁涂片，这在临床上实践起来较为复杂，而如今NGS检测以其快速、准确和高分辨率的特点有力推动了少见病原体的精准诊断。

检测技术的发展为临床提供了强有力的手段，除了实验室检查，影像学结果同样可以帮助临床医生进行诊断。此外，临床医生的经验也尤为重要，临床医生应不断学习，积累经验，才能够快速而准确地为患者制定诊疗策略。

蔡常洁教授：病原体在体内的负荷量会在短时间内成倍增长，一旦不能在短期内控制病原体发展，很容易造成患者休克甚至死亡。近年来，多项大样本量的研究均显示，在出现脓毒症（即感染）和脓毒症休克（即重症感染）的情况下，每延迟1小时使用适当的抗菌药物就会显著增加死亡率，随着使用抗菌药物时间的延迟，其继发终点也有不良影响。

基于此，自2016年起，脓毒症相关指南便强调，确诊脓毒症后应尽早尽快进行抗菌治疗，一旦确诊脓毒症或脓毒症休克，推荐1小时内尽快启动静脉抗菌药物治疗。但美国传染病学会（IDSA）对此提出质疑，担心这种激进的固定时间范围的规定可能会导致抗生素的滥用。心梗、胰腺炎等疾病也会造成短期内白细胞水平快速上升，这些具有类似脓毒症症状的未感染患者，可能过度增加广谱抗菌药物使用频率。

那么到底该如何衡量“抗菌药物启动时间”呢？2021年更新的脓毒症指南提出，若患者已经存在脓毒症休克，应毫不犹豫立即开始抗菌治疗。但在疑似脓毒症患者尚未发生休克的情况下，可以给予一定时间进一步查明病因，但也应在3个小时内启动抗菌治疗。

对于免疫缺陷患者，及早的抗菌治疗则更为迫切。这类患者感染后诊断难、控制难，并且容易引发多重感染，死亡率明显高于免疫功能正常的人群。因此，应尽早给予快、准、狠的抗感染治疗，并且应选择抗菌谱广的抗生素，并应考虑在有真菌感染危险因素的患者覆盖抗真菌药物。