壹生资讯-一例经颈动脉高难度纯反流病例

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一例经颈动脉高难度纯反流病例

2021-10-13作者：论坛报沐雨经验

其他心血管疾病非原创

作者：广东省人民医院罗建方李捷

近日，广东省人民医院罗建方教授，范瑞新教授TAVR团队完成一例因腹主动脉瘤且腹主迂曲，无法常规使用股动脉作为入路，经综合评估，决定使用左颈动脉作为入路，最终顺利完成手术。

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寄语：

目前用经股动脉TAVR做纯反流的患者仍然是Ⅲ类适应证，不过因为纯反流的患者群体其实是超过狭窄的患群很多的，所以经常会遇到外科手术高危的纯反流病人，如何去治疗这些患者？是否可以尝试用TAVR来治疗纯反流？经股TAVR治疗纯反流的解剖适应证是什么？国内的不少同行在这方面做出探索。

本中心回顾了之前治疗的30例纯反流患者，简单做了一些分析和总结，供大家讨论。瓣中瓣的发生率大概在20%左右，使用最多的型号是29 mm（34%）和32 mm（34%），其次是26 mm（31%），没有使用过23 mm瓣膜。三叶瓣占79.3%，二叶瓣占13.7%，四叶瓣占6.9%。解剖上来看，瓣环平均直径是24.99±2.80 mm，流出道平均直径是25.85±3.55 mm，STJ平均直径是33.31±3.97 mm，升主动脉平均直径是37.55±3.61 mm。总体来说瓣环选择的oversize在15.88%±6.45左右。

我们认为，在严格挑选解剖的情况下，是可以用TAVR治疗纯反流的。瓣环≤25，流出道≤26，STJ≤33，升主动脉≤37，这四个平面的解剖学参数不超过以上标准，或者4个满足3个以上标准，同时非开放性流出道（A/L≥0.96），那么一个瓣膜成功的可能性会比较大。其次就是瓣膜释放的一些小技巧，这个我们卖个关子，且听下回分解。

本次的病例解剖上来说是比较大的，所以术者很巧妙地选择了经颈动脉。一方面是因为我们评估患者的腹主动脉瘤，上下的瘤颈不够，不适合行腔内治疗，所以不考虑一站式手术，那么就只能绕行；另一方面，利用颈动脉距离短，控制稳的优势，大胆尝试在大结构的纯反流患者中行TAVR治疗，最后效果完美。

术前评估：

患者男，83岁，解剖为三叶瓣，瓣环径25.5，LVOT25，法式窦结构大，长短颈均超过43，左冠高度16.2，右冠高度18.4，STJ39.9，高度为27.7，升主动脉稍增宽，均径在40.1。

综合整体结构，决定选用VenusA29号瓣膜进行置入，VenusA29号瓣膜29MM的瓣环经相对于25.5的瓣环解剖，25的LVOT有13%以上的oversize，且STJ高度为39.9，升主为40.1，相对于VenusA29号瓣膜最大处44的特点，均可以提供锚定力。

病例难度主要在于患者入路，该患者腹主迂曲且腹主动脉瘤，无法经常规股动脉入路进行置入，广东省医TAVR团队是国内率先开展颈动脉入路的中心之一，李捷教授介绍，经颈动脉入路TAVR的难点在于整个MDT团队的配合，对于手术器械的摆放，术中无菌操作，尤其是释放瓣膜时器械的整体稳定性相比于常规股动脉入路都对整个团队提出更高的要求。此例患者心功能差，且为避免长时间阻断颈动脉对患者远期脑功能造成影响，导管操作时间需尽量控制在20分钟以内，此次颈入路反流病例，在华南地区，尚属首例。

根部解剖：