壹生资讯-31条推荐意见一览!《肝硬化腹水诊疗指南(2023年版)》发布

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31条推荐意见一览!《肝硬化腹水诊疗指南(2023年版)》发布

2023-10-16作者：论坛报小塔资讯

非原创

腹水（ascites）是失代偿期肝硬化患者常见的并发症，也是肝硬化自然病程中疾病进展的重要标志，一旦出现腹水，1 年病死率约 20%，5 年病死率约 44%。腹水的防治仍是临床工作中常见的难点问题。

中华医学会肝病学分会于 2017 年发布了《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》，对肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎（SBP）及肝肾综合征（HRS）等的诊治给出了推荐意见。随着国内外基础与临床研究的进展，对肝硬化腹水及其相关并发症的临床特点有了进一步的认识。此次，中华医学会肝病学分会组织相关专家修订本指南，旨在针对肝硬化腹水、SBP 及 HRS 的临床诊断和治疗提供指导。

本指南主要是帮助二级以上医院从事肝病、消化或感染等专业的临床医生在临床诊治决策中提供参考。但指南不是强制性标准，不可能包括或解决肝硬化腹水及其相关并发症诊治中的所有问题。因此，临床医生在面对某一患者时，应遵循本指南的原则，充分了解病情，认真考虑患者的观点和意愿，并结合当地的医疗资源和实践经验制订全面合理的个体化诊疗方案。

小编摘选31条指南推荐意见，以期为临床医生提供一些实用的建议和策略。

推荐意见1 肝硬化临床可分为代偿期、失代偿期及再代偿期（B，1）；腹水（排除其他原因）为肝硬化失代偿的常见临床表现。

推荐意见2 对新出现的腹水和 2、3 级以上腹水患者，应行腹腔穿刺腹水常规检查，包括腹水细胞计数和分类、腹水总蛋白、白蛋白。腹腔穿刺同日检测人血清白蛋白，SAAG ≥ 11 g/L 的腹水提示为门静脉高压性（B，1）。

推荐意见3 疑似腹腔感染时，须在使用抗菌药物前留取标本，使用血培养瓶在床旁行腹水细菌、厌氧菌和（或）真菌培养。严格无菌操作，床旁取得腹水立即注入血培养瓶10 ～ 20 ml，并即刻送检（A，1）。

推荐意见4 顽固型腹水的诊断：①传统利尿药物（螺内酯 160 mg/d、呋塞米 80 mg/d）治疗 > 1 周或治疗性间断放腹水（4 000 ～ 5 000 ml/ 次）联合人血清白蛋白[20 ～ 40 g /（次·d）]治疗 2 周，腹水无治疗应答反应；②出现难以控制的利尿药物相关并发症或不良反应；③排除恶性腹水及窦前性门静脉高压症引起的腹水（B，1）。

推荐意见5 复发型腹水：在限盐及应用利尿药物的情况下，1 年内腹水复发≥ 3 次。

推荐意见6 乳糜性腹水：外观呈乳白色，腹水的甘油三酯水平 > 200 mg/dl （11.11 mmol/L），< 50 mg/dl 可排除诊断。

推荐意见7 血性腹水：腹水外观血性或腹水红细胞计数 > 10 000 个 /mm³。

推荐意见8 螺内酯起始剂量 40 ～ 80 mg/d，3 ～ 5 d 递增 40 mg/d，常规剂量上限为 100 mg/d，最大剂量 400 mg/d；呋塞米起始剂量 20 ～ 40 mg/d，3 ～ 5 d 递增 40 mg/d，常规剂量上限 80 mg/d，最大剂量 160 mg/d（B，1）。

推荐意见9 托伐普坦是治疗肝硬化腹水，特别是伴低钠血症的有效排水药物，根据血钠水平调整剂量，避免血钠升高过快。起始剂量 7.5 ～ 15 mg/d，最低剂量 3.75 mg/d，最大剂量 60 mg/d（A，1）。

推荐意见10 特利加压素可用于肝硬化顽固型腹水的治疗，1 ～ 2 mg，12 h 一次静脉缓慢推注（至少 15 min）或持续静脉滴注，有应答者持续应用 5 ～ 7 d；无应答者，可 1 ～2 mg，6 h 一次，或联合去甲肾上腺素 0.5 ～ 3 mg/h。停药后病情反复，可再重复应用（B，1）。

推荐意见11 顽固型腹水患者需要进行限盐教育，钠摄入 4 ～ 6 g/d（B，1）；血钠低于 125 mmol/L，需限制水摄入量，否则不需严格限水（C，2）。

推荐意见12 顽固型腹水治疗方案：

①利尿药物、人血清白蛋白及血管活性药物；
②大量放腹水[4 000 ～ 5 000 ml/（次·d）]联合人血清白蛋白（1 000 ml 腹水 4 g）（B，1）；
③对治疗效果不佳、门静脉高压起主要作用的顽固型腹水，有条件且无禁忌证时优先 TIPS 治疗（B，1）。

推荐意见13 对顽固型腹水患者可谨慎长期腹腔放置引流管放腹水（C，1）。肝硬化顽固型腹水患者应列入优先肝移植等待名单（B，2）。

推荐意见14 血压、脉搏正常的肝硬化腹水患者，特别是顽固型腹水伴 AKI 患者，在食管胃静脉曲张出血一级或二级预防时，可谨慎使用 NSBB（D，2）。

推荐意见15 乳糜性腹水可采用高蛋白、低脂肪饮食，特利加压素、生长抑素等；如无效可采用大量放腹水或TIPS（C，2）。

推荐意见16 血性腹水且生命体征不稳定患者需 ICU监护，及时检查原因；可应用去甲肾上腺素、特利加压素及生长抑素等（C，2）。

推荐意见17 肝硬化胸腔积液治疗原则同腹水；①顽固性胸腔积液可试用利尿药物、人血清白蛋白及血管活性药物；②有明显呼吸困难患者可放胸腔积液联用人血白蛋白（B，1）；③对治疗效果不佳，有条件且无禁忌证时可早期行TIPS治疗等（B，1）。

推荐意见18 积极进行病因治疗，在病因治疗的基础上，可使用中药安络化纤丸、扶正化瘀胶囊和复方鳖甲软肝片等改善肝纤维化和肝硬化，达到肝硬化病情稳定或逆转失代偿期肝硬化为再代偿期（A，1）。

推荐意见19 肝硬化腹水患者如发热、腹部疼痛或压痛等或感染相关实验室检查异常，可作为早期经验性抗感染治疗指征（B，1）。

推荐意见20 无近期应用 β- 内酰胺抗菌药物的社区获得轻、中度 SBP 患者，首选三代头孢类抗菌药物单药经验性治疗（A，1）。未使用过氟喹诺酮类药物患者，可单用氟喹诺酮类药物（B，2）。

推荐意见21 在医院环境和 / 或近期应用 β- 内酰胺类抗菌药物的 SBP 患者，应根据药敏试验或选择以碳青酶烯类为基础的经验性抗感染治疗（A，1）。

推荐意见22 腹水 PMN 计数 < 250/mm³，伴感染的症状或腹部疼痛、触痛应接受经验性抗感染治疗（B，1）。

推荐意见23 重症 SBP 可联合使用抗菌药物、人血清白蛋白和血管活性药物治疗（B，1）。

推荐意见24 肝硬化腹水患者可使用利福昔明进行SBP 二级预防（B，1）。

推荐意见25 抗菌药物治疗应答差的患者，需考虑耐药菌和（或）真菌性腹膜炎，真菌性腹膜炎可选择唑类或棘白菌素类等抗真菌药物（B，1）。

推荐意见26 当血肌酐 48 h 内增加≥ 0.3 mg/dl，或从基线值增加≥ 50%，应诊断 AKI（A，1）。无论肾脏有无器质性损伤（蛋白尿 / 血尿 / 超声提示肾脏异常），eGFR < 60 /（min·1.73 m²）持续 3 个月以上，可诊断 CKD（B，2）。

推荐意见27 HRS-AKI 的诊断：

（1）肝硬化合并腹水；
（2）无休克；
（3）符合 AKI 的诊断标准；
（4）停利尿药物补充白蛋白扩充血容量 48 h 无应答；
（5）近期无肾毒性药物使用史；
（6）无肾实质性损伤（A，1）。

推荐意见28 HRS-NAKI（包括 AKD 和 CKD），除外HRS-AKI，肝硬化伴或不伴腹水；eGFR < 60 ml/（min·1.73 m²），没有其他器质性病变；Scr 升高 < 基线值 50％。

推荐意见29 HRS 可应用特利加压素联合人血清白蛋白（20 ～ 40 g/d），起始剂量 1 ～ 2 mg，每 12 h 一次 ; 可逐步增加至最大剂量每 4 ～ 6 h 2 mg，3 d。有效，可继续应用 7 ～14 d。无效停用特利加压素或联合应用去甲肾上腺素（0.5 ～ 3.0 mg/h）。复发者可重复应用（A，1）。

推荐意见30 血管收缩药物治疗无效且满足血液净化治疗标准的 HRS，可选择相关血液净化治疗（B，1）。

推荐意见31 对血管收缩药物治疗无应答且伴大量腹水的 HRS-NAKI 可行 TIPS 治疗。HRS-AKI 应纳入肝移植计划（B，1）。

内容节选自《肝硬化腹水诊疗指南(2023年版)》

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