一般资料

患者，男性，52岁，因“间断胸闷7 d，加重1 d”于2017年10月19日入院。

现病史

患者2017年10月12日于旅游途中突发胸痛、胸闷伴左下肢疼痛，无肩部放射痛、无心悸、惊恐、濒死感，无头晕、视物旋转，无发热、畏寒、寒战。遂就诊于敦煌市某医院，急查胸部X线片、心电图未见异常，给予吸氧、舌下含服硝酸甘油后胸痛较前稍缓解，未予重视。2017年10月15日自觉胸闷较前加重，性质同前，遂就诊于酒泉市某医院，急查血常规示血小板25×10⁹/L；凝血功能检查示D-二聚体40 mg/L、纤维蛋白降解产物188.80 μmol/L。肺动脉CTA提示两肺动脉多发栓塞。彩超提示双下肢多发深静脉血栓形成。遂给予下腔静脉滤器植入术，同时给予抗感染、抗凝及对症支持治疗，胸闷较前无明显好转，为进一步诊治，空中急救转至我院。

既往史及个人史

48年前因“急性阑尾炎”于当地医院行“阑尾切除术”；2个月前因四肢皮疹就诊于我院血液科，查嗜酸性粒细胞计数4.28×10⁹/L，结合骨穿及基因检测，诊断为“意义未明型嗜酸性粒细胞增多症”，静脉滴注地塞米松10 mg qd治疗后，患者恢复正常，院外未规律治疗；7 d前住院期间查糖化血红蛋白7.8%，不除外糖尿病可能。自诉对磺胺类药物过敏。吸烟30年，平均每天约20支，已戒烟2个月，经常熬夜打牌，久坐办公室。

入院查体

T 36.7℃，P 78次/min，R 16次/min，BP 138/96 mmHg。神志清，精神稍差，正常面容，表情自如，呼吸运动减弱，肋间隙正常，语颤减弱，叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及明显干/湿啰音。肝脾肋缘下未触及。心尖搏动正常，心浊音界正常，双下肢轻度凹陷性水肿。

转入我科后治疗

• 动脉血气（鼻导管吸氧3 L/min）：pH 7.454，PaCO₂ 38.5 mmHg，PaO₂ 113 mmHg。

• 血常规：白细胞计数12.10×10⁹/L，红细胞计数4.20×10¹²/L，血小板14×10⁹/L，嗜酸性粒细胞绝对值2.01×10⁹/L。

• 血凝试验：国际标准化比值1.06，纤维蛋白原1.00 g/L，D-二聚体46.24 mg/L，纤维蛋白原降解产物306.84 mg/L。

• 尿常规：隐血试验（++）。

• 血脂：总胆固醇5.41 mmol/L，甘油三酯2.44 mmol/L。

• 糖化血红蛋白7.6%。

• 易栓症组套：D-二聚体16.649 mg/L，狼疮抗凝物确证比率1.20，VWF活性301.5%，纤维蛋白原降解产物147.61 mg/L，V、Ⅶ、XI因子、蛋白C活性、抗凝血酶-Ⅲ均在正常范围。

• 粪常规、肝肾功能、电解质、BNP、肌钙蛋白、心肌酶均未见明显异常，抗核抗体谱、抗ENA-多肽酶谱、抗中性粒细胞抗体谱、过敏原、血IgE均为阴性。

• 心电图：正常范围。

• 床旁超声（2017年10月20日）示：二尖瓣少量反流，三尖瓣少量反流，射血分数约为61%，估测肺动脉压25 mmHg；左侧髂外静脉、股总静脉、股浅静脉、腘静脉、胫后静脉、胫前静脉、腓静脉、小腿肌间静脉血栓形成。

• 肺动脉CTA（2017年10月20日）示：①双肺动脉主干及其分支多发肺栓塞，请结合临床；②双肺少许炎症；③心包少量积液；④双侧胸膜增厚；⑤纵隔淋巴结肿大（图1）。

  
  

图1  2017年10月20日CTPA：双肺动脉主干及其分支多发充盈缺损

入院后给予鼻导管吸氧、左下肢制动及右下肢气压泵机械治疗，考虑患者为静脉血栓栓塞合并血小板重度减少，积极申请输注血小板及血浆、冷沉淀等血制品，并给予升血小板药物应用，同时给予口服华法林片2.5 mg联合低分子肝素钙5000 IU ih q12h抗凝，尿激酶30万IU ivgtt qd（左下肢输注）溶栓，血栓通（左下肢输注）、前列地尔改善循环及抗感染、抗炎、降脂稳定斑块等对症支持治疗。请血液科会诊后给予地塞米松10 mg iv qd治疗嗜酸性粒细胞增多。

患者双下肢水肿进行性加重，查全腹部增强CT示：下腔静脉滤器置入术后，滤器处及下方下腔静脉可见不规则低密度充盈缺损。请介入科会诊后于2017年10月24日局麻下行“下腔静脉造影+双下肢静脉造影并左下肢溶栓导管置入术”，术后改为溶栓导管内尿激酶溶栓。其间两次复查下肢深静脉超声提示双下肢深静脉血栓持续进展。

2017年10月26日组织院内多学科会诊，在血小板升至正常范围的前提下，加强溶栓及抗凝药物应用，给予尿激酶20万IU q12h经溶栓导管内泵入，同时给予尿激酶20万IU q12h经右下肢输注；监测凝血功能INR未达标，增加口服华法林片剂量，并将低分子肝素改为磺达肝癸钠7.5 mg ih qd。患者胸闷症状及双下肢水肿逐渐好转，动态监测血常规提示血小板计数及嗜酸性粒细胞计数逐渐恢复正常（表1）。 

表1  住院治疗期间监测血常规嗜酸性粒细胞变化

2017年10月31日行“下腔静脉造影复查术”，术中见左下肢静脉血流通畅，拔除溶栓导管，继续给予抗凝治疗。1周后患者胸闷、双下肢水肿症状均消失，复查下肢静脉造影并取出下腔静脉滤器后顺利出院。

院外规律口服利伐沙班15 mg bid，联合皮下注射磺达肝癸钠7.5 mg qd，同时给予口服降脂、控制血糖等药物。

出院2周后复查肺动脉CTA（2017年11月21日）：肺动脉CTA未见明显异常。停用磺达肝癸钠，继续口服利伐沙班15 mg bid抗凝治疗。

2017年12月19日复查肺动脉CTA示：左肺下叶肺动脉局部分支管腔内充盈缺损，考虑栓子形成（图2）。改为口服利伐沙班20 mg bid，并逐渐减量。分别于2018年1月16日、2月27日、4月10日复查肺动脉CTA均未见明显栓塞，后停用口服抗凝药物。

院外规律复查监测血常规提示嗜酸性粒细胞计数均高于正常值（表2），但均未达到嗜酸性粒细胞增多症的诊断标准1.5×10⁹/L，未予特殊治疗。 

2018年6月9日患者自觉胸闷较前加重，再次复查肺动脉CTA示：左肺下叶后基底段肺动脉局部分支管腔内充盈缺损，考虑栓子形成，较前新发（图3）。

图3  2018年6月10日CTPA：左肺下叶后基底段肺动脉局部分支管腔内充盈缺损

血常规：血小板65×10⁹/L，嗜酸性粒细胞计数1.19×10⁹/L。遂至北京某医院按“嗜酸性粒细胞增多症”给予口服“泼尼松30 mg qd+环磷酰胺100 mg qod（泼尼松每2周减少半片）”治疗，未予抗凝及溶栓药物应用，血象再次恢复正常，1个月余后再次复查肺动脉CTA未见明显异常。

未完待续

来源 重症肺言 作者  郑州大学第一附属医院RICU曹凤安 马文涛 邢丽华