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示范基地
宁夏医科大学总医院
切磋研“膜”，精益求精-膜性肾病
患者基本信息
69岁男性，公务员，已婚；
主诉：浮肿伴尿中泡沫增多10天 2021年12月22日首次于我院住院；
现病史：患者10天前无明显诱因出现双下肢凹陷性水肿，双侧对称，尿中泡沫增多，尿色淡黄，伴颜面部浮肿，无尿频、尿急、夜尿增多，无发热、寒战，无胸闷、气短，无咳嗽、咳痰，无心悸、胸痛，无腹痛、腹泻等不适。于2021年12月17日就诊XX中医院完善尿常规:尿蛋白4+↑，肝功：ALB 24.9g/L↓，TG 9.9mmol/L↑，CHOL 7.36mmol/L↑。12月20日进一步就诊于XX中医院完善尿常规：蛋白4+↑，肝功:ALB 23.5g/L↓；24小时尿蛋白定量5.825g↑。考虑“肾病综合征”，为进一步治疗收住。病程中，患者神清，精神可，饮食、睡眠可，无反复口腔溃疡、脱发、四肢关节肿痛等系统性损害表现，24小时尿量2000ml，大便通畅，近1月体重增加5KG左右。
既往史：既往有高血压病史8年余，最高血压180/110mmHg，平素口服硝苯地平控释片30mg/次 1次/日，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病、肝炎、结核病史。无过敏、外伤、手术、输血史。
个人及家族史：出生于内蒙古，无吸烟、饮酒史，否认工业毒物、粉尘、放射性物质、麻醉毒品等接触史。
婚姻史:已婚，30岁结婚，育有1男1女，均体健。父母已故，子女均健在。家族中无与患者症状类似者。否认家族中有遗传病及传染病史。
查体：体温：36.5℃，脉搏：82次/分，呼吸：20次/分，血压154/104mmHg↑。神志清楚，查体合作。颜面部水肿，咽部无充血，双侧扁桃体未见肿大；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心界不大，心率82次/分，心律齐，心音有力，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹部膨隆，全腹无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及肿大，移动性浊音阴性，双肾区叩击痛阴性。四肢无畸形，活动正常，双下肢重度凹陷性对称性水肿。
入院治疗
入院后完善相关化验检查：
血尿检查：WBC 5.79*109/L,，HGB143.0g/L,PLT 272*109/L。
尿常规：PRO 3+↑,RBCH 3.2个/HP，WBCH 0.5个/HP。24小时尿蛋白定量: 8.408g↑，尿量2100ml。
肝肾功：K3.25mmol/L↓, Ca1.74mmol/L↓, CREA 73.0umol/L，ALB 19.10g/L↓，葡萄糖6.46mmol/L，甘油三酯5.51mmol/L↑，总胆固醇6.48mmol/L↑，
免疫相关：ANA 1:100↑。ENA：SSA弱阳性。PSA免疫球蛋白+补体组合、免疫固定电泳、血轻链、尿轻链、dsDNA、抗中性粒胞浆抗体谱均未见明显异常。
肿瘤相关：总前列腺特异性抗原T-PSA 11.4ng/ml↑，游离前列腺特异性抗原 F-PSA 3.93ng/ml↑。CEA、CA125、CA199均阴性。
心脏彩超：EF63.7%、主动脉窦部增宽、主动脉瓣轻度返流、左室舒张功能减低、左室收缩功能正常。
胸部CT：1、右肺多发肺大疱。2、主动脉及冠状动脉壁钙化。3、左侧肾上腺内支结节。
腹部彩超：胆囊结石、胆囊炎，双肾皮质回声增强。前列腺增大。
前列腺核磁：1、前列腺增生2、a盆腔少量积液。
光镜：
免疫荧光：
主要诊断：膜性肾病
肾脏病变类型及特点：肾小球膜性病变，肾小管间质基本正常，动脉硬化和玻璃样变性。
评分/分级：膜性肾病分期：Ⅰ期。
建议：请结合临床及电镜除外继发性病变。
诊断依据：p24小时尿蛋白定量8.408g，Alb19.10g/L p病理诊断：I期膜性肾病 p高血压病史8年，服用CCB类降压药 p既往无糖尿病史，入院查糖化血红蛋白 7.3%，空腹6.9-7.5mmol/L，餐后9.2-15.8mmol/L。
主要诊断：
肾病综合征
膜性肾病
高血压病（3级，很高危）
2型糖尿病
治疗：
治疗体会
膜性肾病蛋白尿严重程度与肾脏损伤及长期预后相关
危险分层为中高风险的MN，首选钙调磷酸酶抑制剂±激素
他克莫司靶向保护足细胞，早期快速实现蛋白尿缓解
小剂量激素联合他克莫司治疗对患者的血糖水平影响不大
示范基地
宁夏医科大学总医院
难治性肾病综合征病例
病例介绍：
患者骆某某，女，16岁，学生，未婚。
主诉：尖端双下肢水肿一年余。2021年12月16日 首次于我院住院。
现病史：患者2021年7月无明显诱因出现双下肢水肿，尿量减少，就诊于当地医院，诊断肾病综合征。给予口服醋酸泼尼松片60mg(12片) QD，口服2月后开始遵嘱减量(具体不详)，尿蛋白曾转阴。5天前出现颜面部水肿，伴胸闷、气短，伴咳嗽、咳痰，为黄色粘痰，为求进一步诊治就诊于我院急诊科，完善尿常规:PRO 3+,RBC 918.7个/uL,WBC 13.5个/uL,
电解质四项[急诊]:
Na133.3mmol/L,K3.46mmol/L,
肾功四项[急诊]:
UREA 9.55mmol/L, CREA 59.9umol/L,UA 398umol/L,
肝功十项[急诊]:
AL B21.4g/L, AST 30.4U/L,ALT 25.3U/L,
凝血四项:
FIB 6.330g/l,胸部CT轴位平扫(十排及以上) 尿蛋白+-;红细胞4.5个/高倍镜；24小时尿蛋白定量 0.213g，1 、右肺下叶陈旧性病变。考虑“肾病综合征”，为进一步治疗收住。病程中，患者神清、精神、食欲、睡眠可，大便正常，尿量少，300-400ml/天，近2周体重增加10Kg。
既往：一般健康状况：良好。疾病史：否认高血压、糖尿病、冠心病病史。传染病史：否认肝炎、结核或其他传染病史。过敏史：无。外伤史：否认外伤史。手术史:既往手术史，否认手术史。输血史:否认输血史。
查体：体温：37.3℃，脉搏：112次/分，呼吸：20次/分，血压108/81mmHg。神志清楚，查体合作。颜面部浮肿，咽部充血，双侧扁桃体未见肿大；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心界不大，心率112次/分，心律齐，心音有力，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹部外形平软，全腹无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及肿大，移动性浊音阴性，双肾区叩击痛阴性。四肢无畸形，活动正常，双下肢重度对称凹陷性浮肿。
初步诊断：肾病综合征
诊断：
肾病综合征（难治性）
上呼吸道感染
治疗后：
现患者病情平稳，未诉特殊不适，请示上级医师后准予办理出院。
出院诊断：
肾病综合征(难治性)，
上呼吸道感染，
低蛋白血症，
低钙血症
出院时情况：患者神志清，精神尚可，饮食、睡眠可，大便正常，24小时尿量约2000ml左右，咳嗽较前明显好转。查体:体温:36.3℃,脉搏:98次/分,呼吸:20次/分,血压:110/80mmHg,颜面部浮肿，咽部充血，双侧扁桃体未见肿大：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心界不大，心率98次/分，心律齐，心音有力，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹部外形平软，全腹无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及肿大，移动性浊音阴性，双肾区叩击痛阴性。
出院医嘱：
低盐低脂饮食，注意休息，避免劳累受凉感冒，慎用肾毒性药物；
按时规律用药：醋酸泼尼松片5mg 每次8片早晨8点前顿服(勿擅自停药减药)，环孢素软胶囊2粒/次每12小时1次(空腹服用，服药前后1小时内均不可进食)；双嘧达莫片50mg 口服 每日三次；阿魏酸哌嗪片100mg 口服每日三次；碳酸钙D3片Ⅱ1片口服|每天2次；
出院2周复查血常规、肝肾功能、离子全套、尿常规、24小时尿蛋白定量、环孢霉素等，肾脏内科门诊随诊。
患者肾病综合征复发，有行肾穿刺活检指征，向患者及家属交代肾穿刺可能出现的风险，患者及家属表示商量后决定行肾穿刺，但患者现在月经期，故与家属沟通后未肾穿刺活检。
患者无明显诱因间断性出现双下肢水肿1年余，尿量减少，完善相关检验检查，免疫球蛋白组合(IgA,IgG,IgM):IgM2.26g/L,IgG2.66g/L,IgA 1.35g/L。轻链组合（尿液）:轻链组合:KAP11.1mg/L, LAM 11.2mg/L。轻链组合（血清）KAP883mg/L,LAM 623mg/L。
予以激素甲泼尼龙联合环孢素50mg/bid治疗（48周，12月)，患者病情控制良好。
低剂量的环孢素长期维持治疗，有效预防复发，安全性高；
使用环孢素能够减少激素用量，不良反应少，显著改善患者生活质量。
示范基地
宁夏医科大学总医院
一例狼疮性肾炎患者治疗探讨
患者基本信息
姓名：杨某某
女，26岁，已婚
首次住院时间：2020.11.06
主诉：发现蛋白尿5年。
现病史：患者5年前于我院风湿科住院明确诊断系统性红斑狼疮 狼疮性肾炎，当时ENA-AbSm 阳性，ENA-AbU1RNP 可疑。HEp2-ANA 阳性1:1000，核均质型。抗双链脱氧核糖核酸(ds-DNA)ds-DNA 109.87 IU/mL。尿常规:蛋白2+。24小时尿蛋白定量NL 1800mL，452.230mg/L，TP-U 0.814g/24H。予以激素联合来氟米特治疗，期间监测尿常规尿蛋白始终为+，ds-DNA波动于11.4-25.09IU/mL，补体 C3、C4正常，于2018-5-22复查后病情反复，激素已减至15mg，来氟米特调整为吗替麦考酚酯片 早2片 晚1片治疗。2018.11病情活动再次住院治疗，住院期间发现甲状腺结节转肿瘤外科手术治疗，术后针对双侧甲状腺微小乳头状癌，给予对症治疗后病情好转出院。出院病情稳定后予以激素联合吗替麦考酚酯治疗，查尿蛋白持续2+，于2019.4尿蛋白持续不转阴，波动在1+~2+，予以激素联合他克莫司、吗替麦考酚酯胶囊多靶点治疗，期间出现一过性尿蛋白转阴，但大多数尿蛋白维持在1+~2+，肾功能正常，吗替麦考酚酯减量过程中尿蛋白再次反复。目前患者口服甲泼尼龙4mg与8mg交替，硫酸羟氯奎200mg bid，吗替麦考酚酯0.5g q12h，他克莫司1mg q12h治疗1年余。为进一步行肾穿刺活检就诊。
既往史：一般健康状况：良好。疾病史：否认高血压、糖尿病、冠心病病史。传染病史：否认肝炎、结核或其他传染病史。过敏史：药物过敏，注射用苄星青霉素（120万u）过敏。外伤史：否认外伤史。手术史：既往手术史。（2018-11-22日于我院肿瘤外科行甲状腺全切术，病理类型：甲状腺双侧叶微小乳头状癌ST1NxM0）输血史：既往输血史。（2015-12-29日产后出血输注1200ml）其他：未见明显异常。婚姻史：已婚，24岁结婚，生1子，体健。月经生育史：初潮年龄：12岁5/29 2020-10-25。家族史：亲属状况：父母均健在。家族中无与患者症状类似者。遗传病史：否认家族中有遗传病史。传染病史：否认家族中有传染病史。
入院检查
体格检查
体温:36.4℃ 脉搏:112次/分呼吸:19次/分 血压:134/91mmHg，神志清楚， 步态正常。正常面容，咽不红，双侧扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界不大，心率112次/分，心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部柔软，全腹无压痛及反跳痛。双下肢无水肿，双侧对称。
超声心动图：
胸部CT：
心电图：
腹部彩超：
双肾彩超：
甲状腺及颈部淋巴结结彩超：
肾活检：
诊断：
狼疮性肾炎(IV-S(A/C)+V型)
系统性红斑狼疮
甲状腺肿瘤(甲状腺双侧叶微小乳头状癌(pTm1N1M0))
甲状腺术后(甲状腺全切术后)
继发性甲状腺功能减退症
缺铁性贫血
权威指南推荐多靶点方案用于治疗难治性LN
此外肾病范围蛋白尿（>3.5 g/24 h）LN、III/IV±V型LN可优选多靶点方案治疗
MDT讨论过程：
讨论记录(明确诊断、确定治疗方案、决定归口专科)：
风湿科主任医师发言:患者既往系统性红斑狼疮，狼疮肾炎明确，2年前发现存在甲状腺癌，患者存在系统性红斑狼疮活动，曾应用多靶点治疗，疗效好，复查血清学指标好转，但尿蛋白持续阳性，遂建议行肾活检，现肾活检结果显示狼疮肾炎ISN/RPS分型IV-S(A/C)+V型，AI=2/24 CI=1/12，仍需进一步积极治疗。
血液内科主任医师发言:患者既往系统性红斑狼疮，狼疮肾炎明确，存在贫血,表现为小细胞低色素，综合考虑为缺铁性贫血，应进一步完善贫血原因检查，同时需排除胃肠道出血可能
消化内科主任医师发言:患者贫血可进一步排查消化道问题。
呼吸内科副主任医师发言:患者目前无系统性红斑狼疮肺累及的表现，注意防治感染。
心内科主任医师发言:患者心脏情况稳定，目前无心肌受累表现，需积极保护心血管。
药剂科主治医师发言:患者已应用硫酸羟氯奎5年，需检查眼底，排除眼底病变。
MDT讨论后思考：患者既往诊断系统性红斑狼疮，狼疮肾炎明有确，应用免疫抑制剂治疗后未完全缓解，目前肾活检狼疮肾炎ISN/RPS分型IV-S(A/C)+V型，AI=2/24 CI=1/12患者应用多靶点治疗过程中，考虑其体重大，免疫抑制剂剂量相对不足，若他克 莫司血清浓度达标，可将吗替麦考酚酯加量后再观察疗效。
治疗过程：
低盐低脂优质蛋白饮食。
肾穿刺术后2周内室内活动，3个月避免负重、体力活动。避免劳累、感冒、受凉及肾毒性药物应用。
院外规律用药。
考虑到长期口服羟氯喹，建议院外定期眼底检查，眼科门诊随诊，既往甲状腺肿瘤切除史，定期复查甲功、甲状腺球蛋白、及甲状腺彩超、浅表淋巴结彩超，院外内分泌科随诊，肿瘤外科随诊。
出院两周后复血常规、尿常规、肝肾能、24小时尿蛋白定量、双肾彩超等，肾内科门诊随诊。
出院带药：
硫酸羟氯喹片200mg，bid；
多糖铁复合物胶囊150mg，qd；
左甲状腺素钠片T200ug，口服，qd；
他克莫司1mg，Q12h 餐后2h或餐前1小时服用；
甲泼尼龙片8mg，qd；
吗替麦考酚酯0.75g，Q12h；
阿魏酸哌嗪片150mg，tid；
阿法骨化醇0.25ug，qd。
病例总结
遵循达标治疗，有助于改善LN预后，降低复发率；
高尿蛋白以及IV/IV+V型病理类型是导致难治性LN的重要原因；
多靶点方案（MMF+TAC+激素）已成为LN（包括难治性LN）主要治疗方案；
多靶点方案治疗难治性LN有助于实现疾病缓解和快速激素减量，改善长期预后；
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