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阿莫西林/克拉维酸是按一定的配比将阿莫西林和克拉维酸混合在一起的一种青霉素或叫β内酰胺类复方抗菌药物。
阿莫西林起主要杀菌作用,但容易受到某些细菌产生的β内酰胺酶破坏而失效,克拉维酸仅有极弱的抗菌作用,但却对β内酰胺酶有强效的抑制作用,两者组合不仅增强了抗菌作用,抗菌谱也得到扩大,这是药物设计中 1+1>2 的经典例子。
跟阿莫西林相比,阿莫西林/克拉维酸恢复了对产酶的肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌的强大活性,对肺炎克雷伯菌和脆弱拟杆菌也有效了,注意了这里前者是革兰阴性杆菌后者是厌氧菌。
因此,阿莫西林/克拉维酸最常用于前述呼吸道敏感菌感染的经验治疗,对人体其他某些部位的感染亦有用处。
急性鼻窦炎
急性中耳炎
慢性支气管炎的急性发作
社区获得性肺炎(儿童中,非支原体感染的)
尿路感染(肾盂肾炎、膀胱炎,特定情况下可选)
皮肤及其软组织感染
经过 40 多年的临床应用和发展,目前全球在用的口服阿莫西林/克拉维酸的配比有六种,分别是 2:1、4:1、7:1、8:1、14:1、16:1,注射剂型配比有 5:1 和 10:1 两种。
可以注意到,阿莫西林/克拉维酸的配比越来越高,主要原因是细菌对阿莫西林耐药性增强,低比例的阿莫西林/克拉维酸不能对付一些严重的感染;其次是增加阿莫西林的比例可减少服用频次,提高便利性。
克拉维酸的量在配比中变化不大,因为实验数据表明,直到目前克拉维酸成人单次剂量125 毫克和儿童单次剂量3.2 毫克/公斤仍然足以抑制目标致病菌产生的β内酰胺酶的活性。此外,将克拉维酸控制在最低有效量可减少不良反应的发生。
成人
875/125 毫克(7:1) ,一天服用两次,一般适用于前述目标菌的感染。
儿童
2:1 和 4:1 配比的通常需要一天服用三次,某些具体含量的(如 250mg/125mg)还有体重适宜性,这两种配比的已较少使用;
7:1 配比的适宜以上提到的轻中度感染,一天服用两次,当阿莫西林用量小于等于 45 毫克/公斤/每天时,可以选用此配比;
8:1 配比的用得不多,但用法应跟 7:1 配比的相同;
14:1 配比的用于中重度感染,例如持续或者复发中耳炎,重度鼻窦炎,社区获得性肺炎,一天服用两次,当阿莫西林用量大于 45 毫克/公斤/每天时,可以选用此配比,此配比有个优势,就是当需要用到极量 90 毫克/公斤时,克拉维酸的量一定不会超过 6.4 毫克/公斤;
16:1 配比的是缓释剂型,用于体重达到 40 公斤的人群耐药肺炎链球菌引起的社区获得性肺炎和鼻窦炎,一天服用两次。国内目前尚无相关产品;
5:1 和 10:1 配比的是静脉注射剂,这里不作讨论。
简而言之:成人用 875/125 毫克 (7:1);儿童根据感染部位和感染程度选用 7:1 或者 14:1 的,具体剂量按阿莫西林计算,不同配比的不能直接换用!
药动学原理告诉我们,口服药物要达到稳定的血药浓度,需要以一个固定的起始量和给药间隔持续地给药。
像阿莫西林/克拉维酸这种所谓的时间依赖型抗生素,杀菌作用取决于游离血浆药物浓度高于最低抑菌浓度的时长(T>MIC),而 T 要大于 MIC,单次剂量和给药间隔都要满足条件,给药间隔不变的情况下,如果单次剂量忽高忽低,有效血药浓度自然也会波动,结果就是感染不能迅速控制,或者直接治疗失败。
(左:时间依赖型抗生素;右:浓度依赖型抗生素)
阿莫西林/克拉维酸是青霉素类抗生素,整体安全性极高,在日规定极量范围内没有剂量相关的毒性。在一项迄今为止最大型地对阿莫西林/克拉维酸的安全性和耐受性的研究中发现最常见的不良反应是胃肠道不适,发生概率在8%左右,没有其他严重的不良反应。
另外在有些研究中发现,克拉维酸可能是引起腹泻和胆汁淤积性肝炎的主要原因,因为这些不良反应在单纯阿莫西林中并不明显,进一步探究发现克拉维酸有促进小肠蠕动的作用,而肝损害则可能跟免疫反应有关。
为此,欧洲药品管理局早在 2009 年就对阿莫西林/克拉维酸的禁忌作了规定:对β内酰胺类抗生素过敏和有阿莫西林/克拉维酸相关肝胆问题的人不能使用。
从人类真正意义上使用抗生素来治疗细菌感染开始也不过百年,阿莫西林/克拉维酸从发明到使用至今就有 40 年的历史,其持久的生命力得益于它优秀的设计。
但在与抗生素的斗争中各种致病菌也不断地进化,抗菌药物研发的速度已经明显落后于耐药菌产生的速度,合理使用迫在眉睫。最后,需要提醒的是,抗生素是大自然对人类的馈赠,且用且珍惜。
来源儿科医生孔令凯 作者广州和睦家医院 陈崇威
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