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性别：男
年龄：52
主诉：2016年6月出现排便困难
现病史：距肛门15-20cm可见一环周近3/4浸润性肿块，周边隆起，表面溃疡，质地脆，阻塞管腔内镜不能进入。高级别上皮内瘤变。ECOG评分为0分。
辅助检查
入院诊断：临床分期：cT3-4aNxM1a，IVA期
影像学检查：
治疗方案
2016年8月2日行肝脏肿瘤切除+乙状结肠癌根治术
术中探查：右肝V段触及一直径5cm肿块，质硬，表面不平，尚未突出肝脏表面。乙状结肠癌位于腹膜反折处上方，直径约7*5*5cm，质硬。肿瘤已浸润浆膜，周围系膜未见明显浸润。乙状结肠系膜可及明显肿大淋巴结。
术后病理：（乙状结肠）盘型腺癌，中分化，肿瘤大小4*1*1cm，浸润肠壁全层达浆膜外脂肪组织，小脉管内查见癌栓，小神经束枝周围有癌侵犯。肠周淋巴结未见癌转移（0/13）。免疫组化：CDX-2（+），MLH1（+），MSH2（+），ERCC1（+），nm23（+），COX（+），c-met（+），Ki67（+60%）。（肝肿瘤）送检肝组织内查见腺癌浸润，癌细胞表达：CK18（+），CK19（+），CDX-2（+），Hepa（-）。结合临床符合结肠癌肝转移。
基因检测：
病理分期：pT4aN0M1a，IVA期，KRAS突变，ECOG0分
下一步治疗：
2016年8月30日至2017年4月21日行12程mFOLFOX6方案化疗。
第一次复发转移：
2017年7月18日胸部CT增强示：右肺上叶尖后段、右肺下叶后段结节。
2017年7月18日上腹部MRI增强示：肝左叶占位，直径20mm。
2017年7月22日至9月25日行4程FOLFIRI+贝伐单抗化疗。
2017年9月20日评估为PR，2017年10月行肝肺病灶伽马刀治疗。
2017年11月11日至2018年4月4日行6程FOLFIRI化疗（胃溃疡出血）
2017年11月8日、2018年1月11日、4月4日评估为CR
治疗后评估：
第二、三次复发转移：
第四次复发（2019年10月）：
后续治疗
治疗方案：瑞戈非尼120mg d1-d21,Q4W +纳武单抗240mg d1,Q2W
影像学评估:
疗效：PR
不良反应：
超声内镜下活检病理示，少量磷状上皮及纤维组织，肺泡上皮增生，未见癌转移；
免疫相关性肺炎CTCAE分级2级。
继续口服瑞戈非尼80mg qd治疗，暂停免疫治疗
给予强的松50mg bid po初始剂量治疗，后门诊每周随访一次
1月后（2020年7月）复查胸部CT炎症明显吸收，CTCAE分级下降至1级。故门诊强的松逐步减量。
2020年8月恢复瑞戈非尼+PD-1治疗。目前仍在随访中
病例总结
诊疗思考：
晚期结直肠癌在多学科协作的诊疗下，可达到根治性治疗。
晚期三线治疗要根据患者的体能，经济，个人治疗意愿等综合制定治疗方案
在占到90%的MSS/pMMR的肠癌患者中，在一线二线标准化疗方案治疗失败后，三线治疗中TKI类抗血管药物以及免疫检查点抑制剂单药使用的ORR均不理想，REGONIVO的研究结果令人鼓舞，给病人提供了TKI类抗血管药物+免疫检查点抑制剂联用的新的治疗策略。
有关免疫治疗再挑战，在黑素素瘤和NSCLC的回顾性研究中发现，当患者使用免疫调节点抑制剂有应答，但后来出现免疫相关不良反应而停药，这部分患者的无疾病进展生存率和总体生存率与那些不良反应缓解后，继续使用免疫治疗的患者相似。目前在肠癌中尚无相关研究，需要相关的临床研究指导用药。
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