根据病因选择不同的治疗方法。

主要针对病因治疗，也可临时选用止泻药以缓解腹泻症状。

炎症性肠病（IBD）

局部和全身抗炎药物如美沙拉秦，皮质激素，免疫调节剂（硫唑嘌呤、6-巯基嘌呤、甲氨蝶呤)，生物制剂等。

感染性腹泻

抗微生物治疗，针对感染后乳糖吸收不良的治疗。如针对小肠细菌过度生长可使用抗菌药物，并治疗继发性乳糖吸收不良。针对艰难梭菌等肠道机会性感染的治疗等。

乳糜泻

无麸质饮食（避免大麦、小麦、黑麦等为原料的食品）；维生素和矿物质替代；评估骨矿物质密度。

乳糖不耐受

避免含乳糖的食物（例如奶制品、冰激凌），使用乳糖酶补充剂。

胰腺功能不全

改良脂肪饮食，补充胰酶和抑制胃酸。

肠系膜缺血

开放性手术修复（经主动脉内膜切除术，直接再植入主动脉，或顺行/逆行旁路移植术）或血管内修复术（血管成形术和/或肠系膜血管动脉粥样硬化病变支架置入术）。无法耐受外科手术或血管内技术治疗的患者可采用药物治疗，如抗凝治疗。

胆盐引起的腹泻

考来烯胺。

慢性腹泻型的功能性肠病治疗目标是改善症状，提高患者的生命质量。需要制订个体化治疗策略，规范性治疗包括协助患者进行生活方式、情绪及饮食的调整、在循证医学指导下进行联合治疗，综合治疗，坚持个体化治疗等。治疗药物包括解痉止痛药，腹泻严重者可视病因给予止泻药物、调节肠道微生态药物、肠黏膜保护剂、适量短期使用抗菌药物、抗抑郁与抗焦虑药物合理使用、中医中药等。

调整生活方式

①调整饮食  避免诱发或加重腹泻症状的食物，尤其是不耐受的食物。可供参考的限制食物种类包括：富含FODMAP（即难吸收的短链碳水化合物，如果糖、乳糖、多元醇、果聚糖、低乳半聚糖）等成分的食物（如苹果、梨、芒果、西瓜、蜂蜜、牛奶、芦笋、西兰花、卷心菜等）；高脂肪、辛辣、麻辣和重香料的食物；高膳食纤维素食物可能对便秘有效（但对腹痛和腹泻不利）；寒凉食物可能会加重腹泻；一旦明确食物过敏原，应避免摄入含有该过敏原成分的食物。

对于临床怀疑或明确麦麸过敏或乳糜泻患者，需推荐无麸质饮食，如马铃薯、玉米、蔬菜、肉类、豆类、坚果、乳蛋、海鲜、米类等，或购买标示无麸质的食品，戒断含有麦麸的食物，如意大利面、披萨、啤酒、燕麦、吐司、三明治等，甚至酱料、蛋糕、面包、饼干与蛋糕等食物。

②调整生活方式和社会行为，如减少烟酒摄入、注意休息、保证充足睡眠等，可明显阻止IBS症状反复出现及加重。

③认知治疗 功能性腹泻及IBS患者对疾病的病因和危害的不恰当认知可能会加重症状，因此在IBS处置过程中应建立良好的医患沟通和信任关系，使患者充分了解疾病本质，并开展对患者治疗策略的良好沟通可以显著提高近期和远期疗效。

药物治疗

经上述处理无效，可酌情选用相应药物治疗。

①解痉剂 解痉止痛类药是治疗功能性慢性腹泻的重要药物，不但可调节胃肠道的动力，有效缓解IBS-D患者总体症状（尤其对合并腹痛疗效较明显），而且可减少胃肠道的分泌功能。选择性肠道平滑肌钙离子拮抗剂和离子通道调节剂可以缓解平滑肌痉挛，已被国际多个指南和共识意见列为一线治疗。主要包括动力调节药曲美布汀、胃肠道解痉药匹维溴铵、复方枸橼酸阿尔维林等。

②止泻药物 功能性腹泻或IBS患者症状严重者可给予止泻药物以有效缓解腹泻症状，也可用于其他慢性腹泻的对症处理，但需注意用药对原发病的影响及用药不良反应。需要强调，止泻药物治疗仅为对症处理，腹泻严重者还应注意纠正水电解质和酸碱平衡，并注意止泻药对其他合并用药的影响。止泻药物不应长期应用。

ⓐ阿片及其衍生物制剂 如盐酸洛哌丁胺、地芬诺酯、复方樟脑酊等。洛哌丁胺可通过作用于肠道平滑肌阿片受体延缓肠道传输，从而显著降低IBS患者排便频率并增加粪便硬度，推荐用于进餐后腹泻和/或排便失禁患者，目前无长期应用的报道。

ⓑ蒙脱石散 具有层纹状结构及非均匀性电荷分布。对消化道内的病毒、细菌及其产生的毒素有固定、抑制作用；对消化道黏膜有覆盖作用；并通过与消化道黏膜中糖蛋白相互结合，从质和量两方面修复、提高黏膜屏障对攻击因子的防御功能，可降低结肠的过分敏感性，恢复胃肠道上皮组织的吸收和分泌功能。双八面蒙脱石不被胃肠道所吸收，不进入血液循环，其连同所固定的攻击因子随着消化道自身的蠕动而排出体外。是目前应用较广泛的止泻药。

ⓒ吸附剂 如药用炭，通过药物表面吸附作用，吸附肠道中水、气、致病微生物及毒物，阻止它们被肠黏膜吸收或损害肠黏膜而发挥止泻作用。

ⓓ收敛剂 如鞣酸蛋白，通过凝固蛋白形成保护层而使肠道免受有害因子的刺激，减少分泌。

ⓔ保护药 如碱式碳酸铋，具有形成肠道保护膜的作用，使肠道不受刺激从而缓解腹泻。

ⓕ其他 盐酸小檗碱等。阿洛司琼等可用于常规治疗无效的女性腹泻型IBS患者。

③益生菌 有关益生菌的最佳种属、剂量和疗程目前尚无一致意见，但益生菌有助于IBS总体症状的改善，并已列入IBS的治疗指南。益生菌可以调节肠道的正常菌群，减少致病性菌群的过度生长，目前常用的活菌制剂有多种乳杆菌和双歧杆菌，非致病性大肠杆菌，地衣芽孢杆菌，以及枯草杆菌二联活菌、双歧杆菌四联活菌等复合制剂。补充益生菌治疗过程中，应注重发挥优势菌株的作用，改善肠道厌氧环境，调控失衡的微生态环境，增加菌群的多样性。一般来说，多菌株制剂优于单菌株制剂。

④抗菌药物 短期使用利福昔明可改善非便秘型IBS总体症状及腹胀、腹泻症状。

⑤抗抑郁、焦虑治疗 抗抑郁、抗焦虑治疗不但可调节患者的情绪，还可以调整胃肠道动力和分泌功能，并降低内脏高敏感状态，是治疗功能性腹泻与IBS的重要方式之一。针对功能性腹泻及IBS-D患者抗抑郁、焦虑治疗的适应证包括：ⓐ合并明显精神心理障碍；ⓑ常规药物治疗效果欠佳；ⓒ以内脏高敏感性为主要表现者；ⓓ对于无精神心理障碍的患者，如果常规药物治疗4~8周不理想，也可推荐采用抗抑郁药物治疗。

治疗药物和方法包括小剂量三环类抗抑郁药物（TCA）和5-HT再摄取抑制剂（SSRI），可以缓解IBS总体症状和腹痛症状，即使对于无明显伴随精神心理障碍表现的患者也有一定治疗效果。抗焦虑药物或镇静剂亦能够有效改善IBS症状，但只推荐短期应用于有显著焦虑情绪或行为的患者。心理治疗主要用于对常规药物治疗无反应的患者，包括分组集体疗法、认知疗法、人际关系疗法、催眠疗法、应激管控和放松治疗等。

中医治疗

在中医理论中慢性腹泻多以外感邪气、内伤情志、饮食不节、病后体虚、脏腑功能失调为基本病机，应随证施治，如脾虚湿盛证宜用补脾益肠丸，脾肾阳虚证宜固本益肠片，二肝郁脾虚者可用痛泻宁等，也可辅以针灸治疗以健脾、温肾、疏肝。中医治疗有一定效果，尚需要高质量的研究证据。

心理状态评估和治疗

无论是器质性疾病造成的慢性腹泻抑或功能性腹泻或IBS，腹泻症状均和心理及情绪因素密切相关，因此对于有明显焦虑、抑郁等负性情绪者，可在治疗前请专业心理工作者给予心理健康水平评估，必要时同时接受相应的药物与心理治疗，才有可能达到较好的治疗效果。

来源 中华全科医师杂志 节选自《慢性腹泻基层诊疗指南（2019年）》