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1.患者，男，61岁，因“左后背疼痛伴发热1月”入院。
2.现病史：
患者自2021年3月初开始，无明显诱因下出现左后背疼痛，始为隐痛，位于左侧肩胛骨下方，无放射痛，伴发热，体温在38℃左右，未予重视，后疼痛逐渐剧烈。
2021-3-14患者出现高热，体温39.5℃，伴咳嗽、咳白痰，至华山医院北院查胸部CT：两肺多发结节。查血常规白细胞正常，未用药。
2021-3-17至上海市第九人民医院查PET-CT：两肺多发实性结节伴代谢升高，两肺散在条索灶，两侧胸膜局部増厚，局部伴代谢，左侧胸腔包裹性积液，恶性病变转移灶？特殊感染？建议病理学检查。
2021-3-18行左下肺病灶穿刺术，术后病理提示炎性细胞浸润。
2021-3-24因高热（T：39.5℃）伴咳嗽查胸部CT：两肺多发感染，部分可见液平。予以哌拉西林-他唑巴坦4.5g q8h联合万古霉素1g q12h静滴治疗。
2021-3-30收入我科。
3.既往史：
高血压病史10年；糖尿病病史10余年，口服利格列奈、格列齐特；否认肝炎史、结核史。否认外伤史。否认输血史。否认药物过敏史。
1.入院后体格检查：
T：39.5℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：131/86 mmHg
神志清楚，自主体位，查体合作，步入病房，全身未见皮疹，双侧颈部及锁骨上未触及肿大淋巴结，胸廓对称，呼吸运动正常，触觉震颤正常，两肺叩诊呈清音，右肺呼吸音粗，左下肺呼吸音低，可及少许湿啰音，心律齐，未及杂音，余无特殊。
2.辅助检查：
血常规：WBC 18.99x10^9/L↑；NEU% 83.5%↑。ESR 84 mm/h↑，CRP 240.43 mg/L↑，PCT 0.15 ng/ml↑，糖化血红蛋白7.30%，总IgE 301.00 IU/ml，T-spot阳性。肿瘤标记物、肝肾功能、心肌酶、电解质、EBV抗体及DNA、CMV抗体及DNA、G试验等未见明显异常。痰涂片及培养、血培养（-）。
3.病例特点：
老年男性，急性病程；
左后背疼痛伴发热1月，T39.5℃，伴咳嗽、咳白痰；
辅助检查：①炎症指标：白细胞总数、中性粒细胞比例、C反应蛋白明显升高，降钙素原、血沉略升高；②胸部CT提示两肺多发感染，部分可见液平；③血培养、痰培养、G试验、肿瘤指标均阴性
治疗史：哌拉西林-他唑巴坦4.5g q8h联合万古霉素1g q12h治疗5天。
4.初步诊断：
1）肺脓肿：细菌？真菌？结核？
支气管肺癌？
非感染性肉芽肿性疾病？
2）高血压病
3）2型糖尿病
进一步完善胸部增强CT（2021-3-31）：两肺多发结节，左侧少量胸腔积液；较2021-3-24片范围増大，建议进一步检查除外特异性感染（真菌感染等）。
2021-4-02 B超引导下肺穿刺：组织送细菌、真菌、结核培养及涂片均为阴性。
肺病变组织二代测序回报：格特隐球菌VGII型(序列数1条)
未完待续
作者：邢媛媛 南通一院呼吸科 华山培元学员
苏佳纯、袁瑾懿 华山医院抗生素研究所
本文首发自华山抗生素所
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