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华中科技大学同济医学院附属协和医院心内科、武汉医学会心血管病学分会临床研究学组分享
心房颤动（AF）是最常见的心律失常之一，导管消融技术常被用于AF治疗，其中肺静脉隔离（PVI）是导管消融技术的基石，并被证明对阵发性AF有效。然而，导管消融术后往往出现AF复发，严重影响了患者的生活质量并增加了医疗费用。因此，Girish M团队开展了AWARE（增强型广域环形导管消融治疗减少房颤复发）试验，比较了腺苷引导的广域环形消融（WACA）与一种新的增强WACA技术在预防阵发性AF患者复发性房性心律失常方面的优越性。研究表明：在阵发性AF患者中，标准的单次WACA可能存在天花板效应！
标准的单次WACA是指通过导管消融实现肺静脉左侧和右侧的电隔离，通过电生理测试，以证明持续存在的肺静脉进出传导阻滞。通过静脉注射腺苷来检测休眠肺静脉传导，并附加消融病灶以消除休眠肺静脉传导。而增强的双次WACA则是在第一组消融病灶周围置入第二组环行消融病灶，但并未进行二次腺苷检测，即假设第二组消融损伤导致的肺静脉进出传导阻滞更为有效。
AWARE是一项随机的多中心、前瞻性、开放盲性终点试验，该试验在2015年3月至2017年5月期间，在加拿大的10个中心点共招募了398名18岁及以上的有症状的阵发性AF患者。195名被随机分到标准的单次WACA组（对照组）[平均年龄60.6岁，65名（33.3%）女性]，其中52例（26.8%）在导管消融后观察到隐匿性PV传导，需要进一步消融以消除隐匿性传导。203名则被划为增强的双次WACA组（实验组）[平均年龄61.5岁，66名（32.5%）女性]。其中3例患者由于解剖结构而没有接受双次WACA。患者在消融后的第3、6和12个月进行了3次14天的动态连续心电图（ECG）监测，并进行了3次随访以评估房性心律失常的复发情况。主要试验终点为在试验结束后的第91-365天是否出现房性快速性心律失常（AA），包括持续30s以上的房性心动过速、心房扑动及AF。
经过分析，严重的不良事件在实验组中出现14例（6.9%），对照组则为13例（6.7%），并无显著差异。对照组和实验组分别有52名（26.7%）、50名（24.6%）患者在1年内AA复发（RR，0.92；95% CI，0.66-1.29，p=0.64）。此外，对照组和实验组分别有20名（10.3%）、15名（7.4%）患者因复发有症状性的AA而再次行导管消融术（RR，0.72；95% CI， 0.38-1.36）。然而，两个治疗组的患者生活质量和满意度评分并无显著差异。关于大功率消融（射频能量≥45W）与标准射频能量消融的亚组分析则表明消融的功率不同对患者的主要预后并无差异。
据此，研究表明：大多数对抗心律失常药物无反应的阵发性AF患者行导管消融术时，与标准的单次WACA相比，实施增强的双次WACA并没有改善复发性房颤的发生率。
AWARE试验使用经验性消融策略进行PVI，没有电生理学测试或电压映射来解决非肺静脉触发和低电压区域引起的AF发生，这可能是部分AA复发的原因。并且，这项临床试验仅限于加拿大人群，代表性不足，可能并不适用于其他国家的群体。但是，本试验结果强烈提示阵发性AF患者标准的单次广域环形导管消融手术可能存在天花板效应，即经验性辅助消融策略并没有发现优势。
参考文献：Standard vs Augmented Ablation of Paroxysmal Atrial Fibrillation for Reduction of Atrial Fibrillation Recurrence ：The AWARE Randomized ClinicalTrial.
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