血液透析患者是高钾血症的“重灾区”，高钾血症是血液透析患者出现恶性心律失常、心源性猝死的主要原因之一，增加全因死亡风险。肾功能衰竭导致钾排泄障碍，加之饮食控制不佳、药物影响（如RASi）、酸中毒及透析间断性及不充分等因素，使得血钾水平如同“走钢丝”，增加患者心律失常风险，随时可能危及生命。因此，掌握其规范处理与全程管理至关重要。

依据高钾血症发生的特点不同，应注意区分患者为急性高钾血症或是慢性高钾血症，并结合血清钾浓度和心电图特异性改变将高钾血症的严重程度分为轻度、中度和重度，从而实现高钾血症患者的精准识别。

图 急性高钾血症基于严重性的分类

对于出现高钾血症的血液透析患者，无论是否有心电图改变，均应进行干预。对于透析前血清钾浓度＞5.0 mmol/L的血液透析患者，推荐加强血清钾浓度监测、对患者进行相关健康教育、控制含钾饮食并重新评估用药及透析处方；对于血清钾浓度＞5.5 mmol/L的血液透析患者，在规律透析和上述干预措施的基础上，推荐开始在非透析日口服钾结合剂治疗；对于血清钾浓度≥6.0 mmol/L的血液透析患者，推荐启动紧急降钾治疗，有条件的患者启动住院或急诊治疗；对于血清钾浓度≥6.5 mmol/L的血液透析患者，推荐启动入院紧急治疗并予以全程心电监护。 

一、 紧急识别与快速处理：与时间赛跑

案例：张大爷（化名），规律透析患者，本次透析前诉乏力、口周麻木，心电图示T波高尖。急查血钾：6.8mmol/L。

紧急处理四步法：

1. 稳定心肌：立即予10%葡萄糖酸钙10ml缓慢静推，拮抗高钾对心肌毒性，效果立竿见影但短暂，必要时5～10分钟后重复。

2. 驱动钾入胞：

(1) 胰岛素+葡萄糖：10%葡萄糖液（250～500ml） + 普通胰岛素（6-10U）静滴。密切监测血糖（每小时1次），严防低血糖！

(2) β2受体激动剂：沙丁胺醇雾化吸入（10～20mg），与胰岛素有协同作用。

(3) 纠正酸中毒：若存在酸中毒（HCO₃^- < 20mmol/L），可谨慎使用5%碳酸氢钠125～250ml静滴。

3. 促进钾排出：

(1) 首选紧急透析！这是最根本有效的方法。立即联系上级或透析中心，优先安排血液透析（采用低钾透析液，通常K⁺浓度为2.0mmol/L）。

(2) 肠道排钾：在等待透析或无条件立即透析时使用：

1）聚苯乙烯磺酸钙：15～30g口服，每4～6小时可重复。

2) 新型钾离子结合剂：如环硅酸锆钠（降钾效果好、起效相对快、耐受性好）。

4. 去除诱因：立即停用保钾利尿剂、RAS抑制剂、NSAID等可能药物；询问近期饮食（是否大量摄入水果、果汁、低钠盐等）。

图 急性高钾血症的治疗流程图

二、透析中的精细管理：不仅仅是“脱水”

1) 透析液钾浓度：个体化设置（通常2.0～3.0mmol/L）。对透析前血清钾浓度≥5.5 mmol/L的患者，建议透析液钾浓度为2 mmol/L。应避免使用钾浓度过低（＜2 mmol/L）的透析液，需警惕透析后低钾及心律失常。

2) 延长透析时间/增加频率：对反复高钾者，在条件允许的情况下，考虑延长单次透析时间（如4.5～5小时）或增加透析频率（如每周3次→4次）。

3) 血流速与透析液流速：在患者耐受范围内，适当提高血流速（＞250ml/min）和透析液流速（＞500ml/min），提高钾清除效率。

透析中及透析后2小时密切观察生命体征、症状及心电图变化，警惕血钾快速下降导致的心律失常（尤其是使用低钾透析液时）。推荐每1~3月为血液透析患者进行1次血清钾浓度检测，有条件时应每月进行1次。对存在高钾血症高危因素（例如既往有高钾血症病史、存在透析频率不足或透析不充分、处于诱导透析阶段、合并糖尿病、心力衰竭、代谢性酸中毒、饮食钾摄入高、使用透析液钾浓度>2.0 mmol/L等）的患者应增加检测频率。

三、 透析间期的长期防控：防患于未然

1) “钾”的认知：用通俗语言讲解高钾危害、症状。

2) 饮食管理：血液透析患者应限制每日膳食钾摄入量2～3 g，优化饮食结构和烹调方式有助于钾摄入量管理。

对于合并慢性高钾血症的血液透析患者在规律透析治疗和饮食控制的基础上，建议在非透析日个体化使用口服钾结合剂长期平稳控制血清钾浓度。

肠道钾结合剂：

1) 透析前血钾：是反映透析间期钾控制情况的金标准，要求患者务必按时抽血。

2) 监测频率：新患者、调整方案后、高钾风险高者（如糖尿病、低醛固酮血症、使用RASi者）应增加监测频率（如每周或每2周）。稳定患者至少每月1次。

3) 心电图：定期或出现症状时检查，是重要的辅助手段。

4) 建立管理档案：记录血钾结果、用药、饮食问题、透析方案等，便于追踪和调整。

总结

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