胆汁酸（bile acid，BA）肝肠循环是维持胆酸池稳态的重要调控环节，位于回肠末端的顶端钠依赖性胆汁酸转运蛋白（apical sodium-dependent bile acid transporter，ASBT）是负责BA肠道重吸收的关键转运体。ASBT过表达或者功能亢奋引起BA重吸收增加，可以引起多种肝胆疾病，因此该蛋白也被确定为有前景的药物靶点之一，对肝胆疾病的研究具有重要意义。既往ASBT相关综述涉及的肝胆疾病较少，或以代谢性疾病为重点，随着研究进展，发现越来越多的肝胆疾病与ASBT有关。现就ASBT的多种表达调控机制以及相关肝胆疾病的发生和治疗研究进展作一综述。

1.1   ASBT的结构与功能

人类ASBT基因定位于染色体13q33，DNA序列全长约24 kb，含有6个外显子，编码一种由348个氨基酸构成的主动转运体蛋白，具有7个跨膜域，羧基端在胞内，氨基端在胞外且有糖基化位点［1］。ASBT主要分布于末端回肠上皮细胞的顶端刷状缘膜中，在肾近端小管顶膜和大胆管上皮也有相对较低的表达［1-2］。在人的十二指肠、心脏、肺、睾丸、子宫、胎盘、卵巢和大脑中能够检测到ASBT mRNA，但未检测到蛋白质［3］。

BA对于糖脂代谢、炎症反应、细胞毒性、细胞自噬等生物学过程均起到重要作用［4］，其主要在“肝-胆-肠腔肠上皮-静脉端口-肝脏”的循环中保持稳态，这被称为BA的肠肝循环，而回肠ASBT在肠肝循环中的作用是无可替代的。ASBT以Na+与BA偶联化学计量2∶1的比例，利用细胞内负电位与Na+浓度梯度主动转运BA，该传输机制被认为是电梯式的交替通道模型［5］。ASBT将BA从肠道内腔重吸收回肠细胞，回肠胆汁酸结合蛋白协助将BA转运到基底外侧膜，降低了BA对肠上皮细胞的毒性。此外，肾近曲小管上的ASBT对BA也有一定的重吸收作用，这在一定情况下起到适应性调节作用。

1.2   ASBT表达调控

首先，ASBT基因表达在转录水平上受到严格调控。ASBT基因启动子发挥活性的最小构建体包含3个功能性肝细胞核因子1-α（hepatic nuclear factor 1 alpha，HNF1-α）识别位点，当ASBT上游基因去乙酰化酶1被阻断后，HNF1-α表达下降，下调ASBT的表达，减少了回肠BA的重吸收［6］。Krüppel样转录因子9能够促进末端回肠ASBT的表达，并通过成纤维细胞生长因子15（fibroblast growth factor 15，FGF15）信号通路减少肝脏中BA的产生［7］。尾型同源盒转录因子（caudal-type homeoboxgene transcription factor，CDX）是调控肠上皮细胞分化和增殖的转录因子，研究［8］发现CDX1和CDX2能够诱导ASBT启动子的活性；激活蛋白1（activator protein 1，AP-1）是细胞中的一种转录激活因子，ASBT启动子包含2个AP-1作用元件，相应的异源二聚体与上下游不同位点AP-1结合可以分别对ASBT的活性起到增加和抑制作用［9］。

其次，多种核受体对ASBT的表达均有明确的调控作用。其中法尼醇X受体（farnesoid X receptor，FXR）对ASBT的表达起到极其关键的作用，一是FXR被激活后，小分子异源二聚体伴侣（small heterodimer partner，SHP）的表达上调，并与ASBT启动子的肝受体同系物-1转录结合位点结合，从而抑制ASBT基因的表达［10］；二是BA与FXR结合后可诱导产生FGF15/19，抑制ASBT在回肠的表达［11］。其他核受体［3］如过氧化物酶体增殖物激活受体α，可以与维甲酸X受体形成异源二聚体结合到ASBT基因上的DR1元件上，反式激活ASBT基因表达；糖皮质激素受体、维生素D受体均可作为反式激活因子正向调节ASBT的表达，从而增加BA重吸收。

此外，肠道微生物群亦与ASBT的表达密切相关。生理条件下，肠道微生物群可以刺激转录因子GATA4，抑制ASBT的表达，将ASBT的表达限制在回肠末端［12］；肠道微生物区系减弱会降低对ASBT的抑制，增加BA的吸收和减少BA的合成［13-14］。

综上，ASBT的表达受多种因素的影响，在生理和病理过程中都起着至关重要的作用。

2.1   进行性家族性肝内胆汁淤积症（progressive familial intrahepatic cholestasis，PFIC）

PFIC是基因相关性胆汁分泌缺陷所造成的一种疾病，其中PFIC-1发病与ATP8B1基因突变引起家族性肝内胆汁淤积相关蛋白1缺陷有关［14］。有研究者［15］在PFIC-1患者的回肠活检和Caco-2细胞中发现ATP8B1的缺乏与FXR减少和ASBT转录水平提高有关，推测ATP8B1缺陷抑制蛋白激酶Cζ的活性，使FXR磷酸化受损，ASBT启动子活性增强，从而使ASBT表达与功能增强，BA被大量重吸收后，导致胆汁淤积。然而，van der Mark等［15］提出了不同的看法，其肯定了ATP8B1对ASBT在Caco-2细胞的顶端定位的重要性，在ATP8B1基因缺失的Caco-2细胞中，ASBT在顶端膜表达显著降低，这可能与PFIC-1患者的慢性腹泻有关。研究差异的原因可能是使用的细胞系不同以及培养条件不同。ASBT的下调可以通过阻断肠肝循环减少PFIC患者胆盐池的大小，近年来研究［16］发现ASBT抑制剂可以改善患儿瘙痒症状，这似乎提供了一种新的治疗PFIC的方法，有可能显著改善受影响儿童的治疗前景。

2.2   Alagille综合征（Alagille syndrome，ALGS）

ALGS是一种常在婴儿期发病的常染色体显性遗传性疾病，以胆管减少或缺乏、胆汁淤积和不同程度的肝外器官受累为特征。ALGS临床表现之一是严重的瘙痒，以阵发性发作，夜间加重为特点，严重影响患儿睡眠，降低其生活质量。抑制ASBT可导致BA肠肝循环中断，BA肠道重吸收减少，更多的BA将分泌至结肠以刺激结肠动力，增加BA的排泄，从而减少胆汁淤积和改善瘙痒症状。2021年，ASBT抑制剂氯马昔巴特被用于治疗1岁及以上的ALGS患者的胆汁淤积性瘙痒［17］。研究［18］证明氯马昔巴特治疗对ALGS患儿的生活质量产生积极影响。

2.3   梗阻性胆汁淤积

如果肝内外胆管因结石、肿瘤浸润或压迫及手术损伤出现梗阻时，可发生梗阻性胆汁淤积。梗阻性胆汁淤积患者可能存在适应性ASBT基因表达下调，这代表了一种防止肝毒性BA积聚的机制。在梗阻性胆汁淤积模型小鼠中，ASBT基因敲除后大鼠的肝损伤减少，保护作用可能是由于BA池的减少和肾脏BA的排泄增加［19］。在胆管结扎小鼠中，给予全身性ASBT抑制剂可以增加尿BA清除，降低血清BA水平，同时改善肝损伤标志物［20］。这项研究证明了开发全身性ASBT抑制剂的合理性，全身性ASBT抑制剂引起的肾脏BA排泄的增加可能有助于进一步降低结肠BA负荷，并改善相关不必要的副作用。

2.4   妊娠期肝内胆汁淤积症（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）

ICP是妊娠晚期特异性肝病，明显增加围产儿不良结局，需要密切关注［21］。ICP发病机制尚不清楚，目前发现许多微小核糖核酸（microRNA，miRNA）与一些妊娠并发症及合并症的发生发展有关。王林若等［22］研究发现miR-221/222在ICP胎盘组织中表达升高，而其预测靶基因ASBT的表达则下降，miR-221/222 mimic转染正常滋养细胞HTR-8后，ASBT基因表达下降，两者之间可能存在负调控关系。然而，Ontsouka等［23］研究认为人类胎盘在中度ICP时，在转录水平上反应有限，人类胎盘组织和滋养细胞中ASBT的基因表达在ICP中没有改变，ASBT mRNA与母体体质量指数和BA水平呈正相关。此外，FXR-FGF19/15-ASBT调节通路的异常也有可能与ICP的发病相关。妊娠期肠道微生物群的变化导致了肠道BA去共轭作用增强，非结合BA与ASBT的亲和力较低，同时，回肠末端ASBT蛋白水平降低，导致BA重吸收减少，继发引起肠道FXR-FGF19/15信号传导减弱，肝脏BA合成增加，从而加重胆汁淤积［24］。

2.5   原发性硬化性胆管炎（PSC）

PSC是一种以胆道炎症、纤维化和狭窄为特征的慢性进展性疾病，与炎症性肠病关系密切，主要受胆汁淤积和具有肝毒性的疏水性BA积聚程度影响。肥大细胞是PSC进展中的关键目标。肥大细胞在PSC Mdr2-/-小鼠中的激活和浸润可能依赖于ABST介导的BA转运。Meadows等［25］敲除小鼠ASBT基因后发现肝脏肥大细胞浸润减少，血清组胺水平降低，BA种类改变，肝纤维化和炎症减轻。Miethke等［26］应用ASBT抑制剂SC-435治疗PSC小鼠14天后，观察到小鼠粪便BA的排泄量显著增加，肝脏和血清BA浓度降低，肝组织学有所改善，纤维化减少。这些研究表明调节ASBT可能是一种新的、有前途的治疗胆管疾病的方法。

2.6   原发性胆汁性胆管炎（PBC）

PBC是一种以肝内小胆管损伤、胆汁淤积和纤维化为特征的自身免疫性肝病，若不及时治疗可能会进展为肝硬化。瘙痒是PBC患者的常见症状，各种胆汁成分及BA相关信号通路是治疗PBC瘙痒的潜在靶点［27］。ASBT抑制剂目前正在被评估用于治疗PBC瘙痒［28］。Ⅱa期临床试验表明ASBT抑制剂通过干扰BA的肠肝循环对PBC产生有益作用，但会产生腹痛和腹泻等不良反应。未来，针对BA稳态的ASBT抑制剂联合用药可能有望成为有效治疗PBC的可行性方法。

2.7   胆固醇性胆石症

胆固醇性胆石症是最常见的肝胆疾病之一，主要由胆道内的BA沉积形成结石引起。Cheng等［29］用雄甾烷受体（stitutive androstane receptor，CAR）激动剂处理致石饮食喂养2周的小鼠，发现CAR激活后可以通过抑制胆固醇从肝脏向胆囊的运输来防止小鼠胆固醇胆石的形成，主要归因于CAR激活后ATP结合盒转运蛋白5/8的表达抑制以及胆固醇7α-羟化酶、ASBT和有机阴离子转运蛋白的表达增加。胆石症亦具有多种遗传风险因素，在ASBT的编码基因SLC10A2中发现了两种不同的错义突变与胆石症的高风险相关，这些突变会降低ASBT的转运活性，引起肠肝循环紊乱，导致BA、胆固醇和磷脂代谢失衡，从而增加胆结石形成的风险［30］。由以上可知，胆固醇性胆石症的发病很可能与ASBT表达相关，有待进一步系统研究。

2.8   非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）

NAFLD是一种除酒精和其他明确的损肝因素外所致的肝细胞内脂肪过度沉积为主要特征的临床病理综合征。部分患者会进展为非酒精性脂肪性肝炎（NASH），甚至发展为终末期肝病［31］。

Gillard等［32］发现NASH小鼠肠肝循环中的BA成分显著改变，门静脉血和胆汁中的次级BA浓度显著降低，这种改变促进了NASH的发展。抑制小鼠ASBT不仅降低了BA的总浓度，还使BA的组成向更疏水的方向转变，从而降低肠道胆固醇的吸收［33］。在病理上，抑制ASBT能减弱高脂饮食诱导的NAFLD小鼠的肝细胞肥大和肝脏甘油三酯、胆固醇等脂质堆积，减轻肝损伤［34］。在接受ASBT抑制剂治疗和ASBT基因敲除的小鼠中，肠道脂肪酸的吸收也是降低的，尤其是饱和脂肪酸。与多不饱和脂肪酸相比，富含饱和脂肪酸的饮食能够保护ASBT基因敲除小鼠免受饮食诱导的NAFLD发生［35］。在给予胆碱充分的氨基酸饮食喂养小鼠，抑制ASBT可减少肠道脂肪吸收、肝脂肪变性，但在给予胆碱缺乏的氨基酸饮食的情况下，ASBT抑制对脂肪变性和脂肪吸收的影响减弱，且相关炎症因子的表达、氧化应激或纤维化等无减轻，提示ASBT抑制对NAFLD的治疗效果可能与抑制脂肪酸的肠道吸收有关［36］。联合应用ASBT抑制剂和FGF15对NASH和纤维化小鼠的治疗效果明显优于单一治疗，其机理可能是通过抑制肠道BA重吸收和肝脏BA合成，实现了BA池的减小，这不仅降低了NASH肝脏中的BA负担，还限制了肠道脂质吸收，最终达到协同治疗效果［37］。

进一步的临床研究可能需要确定联合治疗是否可以提高人类NASH治疗的效果和减少治疗相关的不良事件。

2.9   酒精性肝病（ALD）

ALD是长期大量饮酒导致的肝脏疾病，是影响全球肝脏疾病发病率和病死率的主要原因之一。ALD发病机制复杂，乙醇被认为可以通过改变肝细胞脂肪生成和促进肠道内毒素分泌，从而促进炎症和氧化应激而引起肝毒性。胆汁淤积也是ALD的重要致病因素，不同程度的胆汁淤积发生在ALD的各个阶段［38］。慢性酒精摄入可以通过调节BA转运蛋白破坏BA稳态。最近的一项实验研究［39］发现，在Gao-Binge ALD模型小鼠中，肠道限制性ASBT抑制剂GSK2330672能通过阻断肠道中BA的重吸收来改善小鼠肝细胞脂肪变性和氧化应激。但是临床中，ASBT抑制剂在ALD患者中是否有益处仍有待确定。

综上所述，ASBT是负责BA肠道重吸收的关键转运体，其过表达或者功能亢奋会引起BA重吸收增加，从而引起BA代谢紊乱。ASBT的表达受多方面的调控，主要机制为FXR/SHP/ASBT信号通路，同时也受到多种转录因子和其他核受体的调控作用。目前ASBT在肝胆疾病中的作用虽有重大进展，但仍缺乏更加系统化、细致化的机制研究，研究病种也有待继续扩展。作为BA肠肝循环的重要转运蛋白，ASBT为疾病的诊治提供了新的靶点。靶向调控ASBT的表达可以调整BA重吸收，改变胆酸池大小和降低胆固醇含量，从而对多种肝胆相关疾病产生治疗效果。目前已有ASBT抑制剂正式用于临床，但适应证有限，且对其造成腹泻等不良事件的控制手段仍需继续深入研究。相信未来通过对ASBT调控机制的深入探索，可使肝胆疾病的治疗取得进一步的突破和进展。