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55岁男性患者，既往有糖尿病、高血压基础疾病史，因体检时胸部CT提示右肺占位就诊。
颈胸增强CT显示，右肺中叶实性肿物，最大径3.1cm，有分叶、毛刺征、胸膜牵拉及血管插入等恶性征象；右肺上叶有多发实性结节，其中后段结节有小分叶、空泡、毛刺征，提示恶性病变；双肺多发磨玻璃密度结节，较大者位于左肺上叶，最大径1.1cm。
全身评估（头颅MRI和骨扫描）未见远处转移征象。
第一次MDT讨论，影像诊断科支持多原发肺癌。胸外科认为病灶主要局限于右侧胸腔，以右肺上叶和中叶为主，可实现R0切除，双肺磨玻璃密度结节可术后薄层CT随访。
临床诊断：右肺上、中叶多原发肺癌可能性大，cT2aN0M0 IB期，双肺磨玻璃密度结节，2型糖尿病，高血压病
MDT讨论意见：建议根治性手术切除，术后依据病理决定辅助治疗。
患者于2018年11月9日行胸腔镜下右肺上、中叶切除+纵隔淋巴结清扫术。
术后病理显示，右肺中叶为中低分化腺癌，腺泡型占40%，乳头型40%，微乳头型20%，伴有气腔播散，肿瘤最大径3.1 cm；右肺上叶后段为高中分化腺癌，最大径1.5 cm；右肺上叶前段为高分化腺癌，最大径0.7 cm，淋巴结无转移。术后病理分期为pT2aN0M0，证实术前判断。右肺中叶病灶基因检测提示KRAS G12D突变。
对于IB期术后辅助治疗存在争议，传统辅助化疗对整体IB期人群无获益趋势，但在高危人群中有获益。NCCN指南提示，IB期伴有高危因素（如楔形切除、肿瘤最大径＞4cm、分化差、血管侵犯、脏层胸膜侵犯、淋巴结清扫不够、气腔播散等）患者可考虑辅助化疗。该患者较年轻，中叶分化程度差，有20%微乳头成分且伴有气腔播散，因此内科建议术后辅助化疗。患者于2018年12月-2019年2月接受四个周期培美曲塞联合顺铂的辅助化疗，之后规律复查。
2021年5月复查CT发现右肺中叶残端较前饱满，PET/CT提示右肺上中叶支气管断端软组织增厚伴代谢增高，右肺门和纵隔淋巴结肿大伴代谢增高，考虑复发转移。
支气管镜检查及活检病理提示腺癌，免疫组化TTF-1阳性，支持局部复发，PD-L1表达TPS评分60%，复发灶大panel基因检测仍见KRAS G12D突变，合并STK11 1号外显子移码突变，评估为局部复发伴区域淋巴结转移。
根据指南，此类复发推荐同步放化疗，初诊不可手术局部晚期NSCLC标准治疗采用PACIFIC模式。虽患者PD-L1高表达，但合并STK11突变，既往研究提示免疫治疗获益有限。然而，PACIFIC研究显示同步放化疗后度伐利尤单抗巩固治疗可显著改善生存，2021年ASCO研究更新5年随访结果，5年生存率提升到43%左右，尤其在PD-L1表达≥25%人群中，度伐利尤单抗免疫巩固治疗可显著延长PFS和OS。
经多学科团队讨论，患者于2021年7月-8月接受同步放化疗，靶区包括复发局部残端及纵隔淋巴引流区，剂量60Gy，同步化疗采用EP方案。放疗后评估疾病稳定，患者耐受良好，安全性指标正常。之后内科选择白蛋白紫杉醇顺铂联合度伐利尤单抗两个周期巩固化疗，随后度伐利尤单抗免疫维持治疗计划维持1年。
2022年8月复查发现左肺下叶新出现肺内转移，因中心有针对TROP-2的ADC药物临床试验，患者家属愿意尝试，患者加入试验，接受TROP-2 ADC（Datopotamab deruxtecan）治疗。治疗中主要安全性反应为口腔黏膜炎，因之调整药物剂量，治疗效果理想，左肺下叶病灶基本接近CR状态。
2023年9月复查发现右肺中叶残端再次增大，提示疾病进展，患者从临床试验出组。进展后治疗方案为培美曲塞+卡铂+贝伐珠单抗+信迪利单抗，截止11月已完成3个周期治疗，两个周期后评估右肺中叶残端病灶部分缩小，右侧胸腔积液较前吸收，患者仍在接受内科低毒性治疗方案。
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