壹生资讯-药事实战|房颤合并慢性肾脏病患者抗凝治疗的选择

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2021-11-11作者：论坛报小璐资讯

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心房颤动（房颤）是最常见的心律失常之一，在人群中的发病率约为1%~2%。房颤导致的脑卒中及体循环栓塞事件，常可危及生命并严重影响患者的生存质量。已有确凿研究证据表明，血栓栓塞事件风险高的房颤患者进行规范化抗凝治疗可以显著改善患者预后。

抗凝药物的选择

对于非瓣膜病房颤患者，目前相关指南推荐依据CHA₂DS₂-VASc 评分进行风险分层，男性评分≥ 2 分、女性评分≥ 3 分推荐抗凝治疗。可选择的口服抗凝药物包括华法林和非维生素K 拮抗剂（NOAC）。

目前在非瓣膜病房颤抗凝治疗中，具有循证医学证据并在国内外获得批准的NOAC有直接凝血酶抑制剂达比加群酯，Xa 抑制剂利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班。其中达比加群酯、利伐沙班、艾多沙班获得我国食品药品监督管理局的批准，用于非瓣膜病房颤的血栓栓塞预防。

基于大型随机试验，对于适合NOAC治疗的非瓣膜性房颤患者，与调整剂量的华法林(INR 2.0~3.0)治疗相比，NOAC 减少脑卒中及体循环栓塞疗效上不劣于华法林，NOAC抗凝治疗引起的缺血性脑卒中和大出血发生率与之相近或更低。故非瓣膜病房颤患者脑卒中预防优先推荐NOAC。

NOAC的其他重要优势包括便利（不需要常规检测INR)、不易与饮食发生相互作用以及药物相互作用明显降低。缺点包括用药依从性不易监测、费用较高等。

对于瓣膜病房颤患者，由于NOAC用于此类患者证据不足，故应选用华法林进行抗凝治疗。

表1 NOAC的作用及药代动力学特征

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DVT 深静脉血栓，PE 肺栓塞，NVAF 非瓣膜性房颤

合并慢性肾脏病患者抗凝药物的选择

慢性肾脏病（CKD）患者中房颤的发病率明显高于普通人群，有报道称在血液透析患者中房颤的发病率为8%~35%，腹膜透析患者中发病率约为7%。CKD 既是出血危险因素又是血栓事件的危险因素，合并CKD的房颤患者发生血栓及出血的风险明显高于普通人群。

非瓣膜性房颤合并CKD3、4期患者可选用的抗凝药

可继续选用NOAC，并根据肾功能调整给药剂量。我国与美国FDA所批准的药物剂量调整建议略有区别，详见表2。实际用药过程中，考虑到这类患者肾功能发生不可预知的突然恶化的风险较高，从而可能引起依赖于肾脏代谢的NOAC清除突然减少，故应定期评估、密切监测肾功能。

表2 非瓣膜性房颤合并CKD患者NOAC的剂量推荐

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非瓣膜性房颤合并 CKD5期及透析患者可选用的抗凝药

在权衡利弊后，对于需进行抗凝治疗的终末期肾病患者，可选用的药物有限。AHA/ACC/HRS 指南建议可选用华法林（维持INR2~3）或阿哌沙班，但目前我国食品药品监督管理局尚未批准阿哌沙班用于预防非瓣膜性房颤患者卒中及全身性栓塞。

来源：昆华药师作者：黄妮娅

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