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ABCDE：PCI术后这样做，降低复发及猝死的风险！

2019-09-18作者：壹声经验

冠心病 PCI术后康复

作者：首都医科大学附属北京地坛医院吴其明

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是冠心病患者最重要的血运重建手段。但是PCI术后仍存在3%~20%支架内再狭窄的发生风险，且再次血运重建率高达16%~28%，Carson P等人研究发现，血运重建后猝死占所有死亡原因的1/3。因此，冠心病患者PCI术后需规范管理。那么，怎么管理才算是规范呢？慢病管理的主力军——基层医生，又该重点关注患者的哪些方面呢？

一般生活管理

生活方式的改变是所有慢性疾病治疗的基石。PCI术后的冠心病患者同样也需要改善生活方式，同时也避免过度劳累，保持健康心态，做好预防。

心理状态佳，治疗效果好

有研究显示，冠心病患者PCI术后焦虑、抑郁与术后10年全因死亡率增加相关，其中抑郁是独立的预测因素，抑郁患者PCI术后10年的生存率为64%，而非抑郁患者的生存率达80%，因此，保持一个健康心态极为重要。这就要求医师充分宣教，使患者认识病情，做好心理辅导，避免焦虑和抑郁。

保持健康生活方式

PCI术后的患者需要合理健康膳食，控制热量、盐分、脂类、糖类的摄入，并且要适当运动，控制体重。超重和肥胖者应争取在6~12月内减重5%~10%，尽量使BMI达到正常范围内。同时要彻底戒烟。严格控制酒精的摄入，最好做到戒烟酒。

药物管理

双抗治疗

《2016中国经皮冠状动脉介入治疗指南》推荐：对于稳定性冠心病的患者，药物洗脱支架置入术后需接受6个月的双联抗血小板治疗（I，B），且停用氯吡格雷后，推荐阿司匹林终生抗血小板治疗（I，A）；对于急性冠脉综合征患者（ACS），PCI术后推荐在阿司匹林基础上加用替格瑞洛（90 mg，bid）或氯吡格雷（75 mg，qd），并且维持至少12个月，阿司匹林终生服用（I，A）；对于出血或缺血风险高的患者，需要个性化治疗。

ACEI

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）通过阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和激肽释放酶-激肽系统（KKS）来发挥控制血压、改善心肌重构的作用。既往有大量循证医学证据显示ACEI可以改善各种类型冠心病患者PCI术后的临床预后。对于近期有心肌梗死病史的高血压、冠心病合并心力衰竭或心肌梗死后左室射血分数＜40%的患者，建议尽早服用ACEI，对于不能耐受者，可服用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）代替。

β受体阻滞剂

既往一项荟萃分析提示，对心功能正常的急性冠脉综合征（ACS）患者，PCI后服用β受体阻滞剂持续至少3年，至最大可耐受剂量，可以降低PCI后心肌梗死及心源性死亡发生率。因此，对于有心绞痛或ACS患者降压药首选β受体阻滞剂，所有心力衰竭或左心室功能不全患者如无禁忌，尽早服用β受体阻滞剂，至最大可耐受剂量，并长期服用，以改善预后。

降脂治疗

对于所有类型的冠心病患者，他汀类药物是降脂治疗的基石，无论基线胆固醇水平高低，均推荐尽早服用他汀调脂，必要时联合依折麦布或其他非他汀类调脂药物。对于动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者的二级预防，降脂目标是使低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降低幅度≥50%，如在此基础上LDL-C水平仍高于1.8 mmol/L，依次加用依折麦布和PCSK9抑制剂。

降糖治疗

对于糖尿病患者，应积极控制饮食和改善生活方式并给予降糖药物治疗，应尽量选择不易导致低血糖的药物，如二甲双胍、DPP-4抑制剂、SGLT2抑制剂等，推荐将糖化血红蛋白控制在7%以下。

随访管理

对于PCI术后的患者，必须定期随访，这也是基层和社区医院管理的重点，至少每月一次的随访是了解患者近一月用药情况、血压、血脂、血糖水平的重要依据。根据结果调整药物用量用法，更好地控制危险因素。

需要定期监测的指标有

血压（动态血压）、心率和心律（动态心电图）、血常规、血脂、血糖、肝肾功能、超声心动图等。对于从事危险行业或猝死复苏、合并糖尿病、未完全血运重建、PCI过程复杂等特定患者，建议术后尽早复查冠脉造影或CT血管成像；PCI术后>2年的患者应常规行负荷试验，负荷试验提示中高危的患者应复查冠状动脉造影；高危患者（如无保护左主干狭窄）PCI后无论有无症状，术后3~12个月复查冠状动脉造影。定期随访，评估患者心脏功能及猝死风险。

康复管理

PCI 术后运动康复可显著降低总死亡率、心血管疾病相关死亡率、再住院率、再次血管重建发生率及减少相关功能障碍和情绪异常等临床预后，提高日常生活质量。我国PCI术后的康复运动仍处于起步阶段，社区医生需要进行宣教，嘱患者进行康复训练，所有患者在实施运动康复前都需要进行专业评估，并进行危险分层。

PCI治疗只是冠心病治疗的第一步，PCI术后的综合管理更为重要，且药物与非药物治疗应受到同样重视，规范管理可以降低再次血运重建及猝死的发生风险，改善患者预后。
其综合管理可以简单用A、B、C、D、E五个字母来概括，就是冠心病的二级预防：
A 抗血小板（Antiplatelet）/ ACEI或ARB；
B β受体阻滞剂（β blocker），控制血压（Blood pressure）；
C 降脂药物的使用（Cholesterol），戒烟限酒（Cigarettes）；
D 控制糖尿病（Diabetes mellitus），合理饮食（Diet）；
E 健康教育（Education），康复锻炼（Exercise）。

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