2021版拯救脓毒症运动指南——早期复苏的八大“陷阱”（上）

动脉血压是临床最易获取且最简单有效的监测指标，动脉血压与机体的器官灌注密切相关。很早就有研究证实脓毒症患者平均动脉压（MAP）＜60 mmHg的时间越长其病死率越高，相反，维持一定水平的MAP对患者组织灌注、预后则是明显有益的。MAP=65 mmHg是Rivers等的EGDT研究复苏目标之一。因此也成为指南推荐的初始复苏的目标血压。

曾经作为复苏目标之一的中心静脉血氧饱和度（central venous oxygen saturation，ScvO₂）自2016年版指南被删除后，未再被提及，但在临床实践中其仍有一定的临床价值。ProCESS、ARISE和ProMISe三项研究纳入的患者，平均ScvO₂均＞70%，且总体病死率显著低于Rivers等的EGDT研究，提示这三项研究纳入人群的严重程度低于EGDT研究，虽然它们得出阴性结果，但是，并不能忽视ScvO₂在血流动力学中的应用价值。

Pope等将与EGDT的相关三项前瞻性注册研究的患者进行了汇总分析发现，对于ScvO₂基线水平较低的患者，复苏后ScvO₂的升高提示死亡风险较低；而对于ScvO₂基线值本身就在正常范围甚至高于正常值的患者而言，复苏后ScvO₂的最大值越高患者病死率更高。笔者认为入院时ScvO₂＜70%的脓毒症休克患者，依然可以选择其作为复苏的重要参考指标。当ScvO₂正常或偏高时，不应该选择它，此时可选择静脉-动脉二氧化碳分压（partial pressure of carbon dioxide，PaCO₂）差作为观察指标。

血液乳酸监测在临床中的应用历久弥新，被用于评估危重症患者疾病严重程度以及对治疗干预的反映。SSC指南更是将乳酸列为监测的首要指标，建议将乳酸值降至正常水平作为复苏目标。然而，运用好该指标的先决条件是要理解乳酸在体内的代谢过程。

体内乳酸大多由骨骼肌产生，短时间剧烈活动即可引起乳酸快速升高至15~20 mmol/L。全面强直-阵挛性癫痫发作，急性肌肉僵硬障碍，包括5-羟色胺综合征、神经阻滞剂恶性综合征和恶性高热等，都会使乳酸升高。乳酸从组织进入循环，在肝脏（60%）和肾脏（30%）中通过糖异生的方式变回葡萄糖，因此任何原因导致的肝肾功能损伤都会干扰乳酸代谢。影响乳酸生成与代谢的因素多且复杂，将乳酸值作为指标评估复苏指标显然是不够的。

乳酸清除率的临床价值要显著高于乳酸值，当脓毒症进展至休克状态，不仅代谢乳酸的肝肾的灌注受限，而且糖异生能力也大幅下降，乳酸的蓄积超过肝脏将其代谢至葡萄糖的能力，造成了乳酸的堆积。严重高乳酸血症（＞10 mmol/L）患者的病死率高达78.2%。若患者12 h内乳酸清除率低于32.8%，病死率将急剧上升至96.6%。泰国学者发现虽然有肝硬化患者的乳酸水平在发病伊始和6 h均高于无肝硬化的患者，但两组均存活的患者在乳酸清除率方面无显著差异。由此可见，即使是肝硬化患者，乳酸清除率仍可以作为观测脓毒症复苏效果的可靠指标。2010年一项在急诊科开展的临床试验比较了乳酸清除率和ScvO₂指导价值，结果虽然尚未达到统计学差异，但仍显示乳酸清除率导向组的患者住院病死率略低于ScvO₂组（17%vs 23%），提示乳酸清除率指导意义更大。

需要指出的是，乳酸清除率也有一定的局限性。譬如就有研究指出有一半的脓毒症存活患者的乳酸值在24 h内并未恢复正常，但ScvO₂、PvaCO₂以及外周浅表皮肤灌注等指标恢复得更为迅速。在脓毒症休克改善的情况下，乳酸代谢的特点呈现出短时间快速下降至一定水平后，需要较长时间才能恢复到正常水平。

多年前临床医师就意识到患者外周循环体征评估的重要性，Lima等就发文指出入院后24 h 内进行初始复苏后的ICU 患者，通过对外周灌注[肢端温度、毛细血管再充盈时间（capillary refill time，CRT）、下肢花斑及其范围等]的评估，就可区分出血流动力学稳定和严重器官功能障碍的患者，其效果优于序贯器官衰竭评估（sequential organ failure assessment，SOFA）评分和血乳酸。对脓毒症患者而言，通过无创的体格检查及早发现外周循环改变应得到足够的重视。

外周循环指标中值得推荐的是CRT，即甲床施加压力后的手指尖变白重新恢复鲜红色需要的时间，一般来说，CRT＞4 s提示外周灌注不良。CRT的监测过程无创、床边、易于学习，且易于复现，是评估脓毒症休克复苏期的局部和整体灌注充分性优异的床边工具。Hernandez等在脓毒症休克存活者中发现，CRT、GAP和ScvO₂在复苏6 h内恢复至正常水平的占到存活患者的70%以上，均在乳酸水平正常化之前。此外，6 h 内CRT恢复正常与复苏成功独立相关。

Andromeda-shock研究则更为直接地比较以CRT和乳酸为导向的液体复苏策略，与乳酸导向的复苏策略相比，以CRT为目标的复苏策略无创、简便易行，出现更少的器官功能障碍。应用贝叶斯方法分析显示，与乳酸导向复苏相比，CRT导向的复苏策略28 d和90 d病死率均有所降低。由此可见，CRT是反映器官灌注和脓毒症休克患者预后的关键指标。令人费解的是，新版指南仅将CRT作为辅助诊断指标，并做弱推荐，极大地弱化了这一快速有效评估器官灌注指标在脓毒症休克复苏中的重要地位。