老年高血压的病理生理特点

治疗方案

推荐利尿剂、钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）应用于老年高血压患者，可初始或联合药物治疗，从小剂量开始，逐渐增加至最优剂量。

1. 利尿剂

推荐用于老年高血压患者的初始及联合降压治疗，尤其适用于合并心力衰竭、水肿患者。

常用小剂量噻嗪型利尿剂（氢氯噻嗪）或噻嗪样利尿剂（吲达帕胺）。

估算肾小球滤过率（eGFR）<30 ml/(min·1.73 m²）时应使用袢利尿剂，如呋塞米或托拉塞米等。

保钾利尿剂可用于继发性或顽固性高血压的治疗。

不良反应呈剂量依赖性，大剂量利尿剂可影响糖脂代谢、诱发电解质紊乱。

2. CCB

长效二氢吡啶类CCB适用于老年单纯收缩期高血压患者。主要不良反应包括水肿、头痛、面色潮红、牙龈增生、便秘等。

3. ACEI/ARB

推荐用于合并冠心病、心力衰竭、糖尿病、慢性肾脏病或蛋白尿的老年高血压患者。ACEI最常见的不良反应为干咳，不能耐受者可改用ARB。

4. β受体阻滞剂

β受体阻滞剂用于合并冠心病、慢性心力衰竭、快速性心律失常、交感活性增高的患者，从小剂量起始，根据血压、心率调整剂量。

5. α受体阻滞剂

α受体阻滞剂不作为首选药，可用于合并前列腺增生患者或难治性高血压患者，警惕直立性低血压的发生。

6. 联合治疗

不同机制降压药物联合治疗，提高患者服药依从性。

血压诊断标准

男童：收缩压=100+2×年龄（岁），舒张压 =65+年龄（岁）
女童：收缩压=100+1.5×年龄（岁），舒张压 =65+年龄（岁）

治疗方案

儿童青少年高血压的首选药物包括：ACEI、ARB、CCB或噻嗪类利尿剂。

β受体阻滞剂不良反应相对较多，且缺乏改善预后的证据，因此不推荐作为儿童高血压的初始治疗药物。

对于合并慢性肾脏病、蛋白尿或糖尿病的儿童青少年，除非有绝对禁忌证，否则建议首先使用ACEI 或ARB。

对于2种或更多推荐药物无效的高血压患儿，可以考虑其他降压药（如α受体阻滞剂，β受体阻滞剂，α、β受体阻滞剂复方药物，中枢性作用药物，保钾利尿剂和直接血管舒张药物）。

高血压伴心房颤动患者的降压治疗原则包括降低血压和降低左心房负荷。对于心房颤动患者首选以下几类降压药：

①ACEI和ARB

多个临床试验证实，以ACEI或ARB为基础的治疗可以减少高血压患者新发心房颤动的风险。单药控制不良时，优先推荐ACEI/ARB与CCB或噻嗪类利尿剂联用。

②β受体阻滞剂

对于高血压伴心房颤动患者，β受体阻滞剂可以控制心室率、促进心房颤动转复为窦性心律和维持窦性心律，以及减少心房颤动复发。

对于心房颤动急性期，普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔和艾司洛尔都可以静脉给药以快速控制心室率，其中艾司洛尔和美托洛尔因起效快、半衰期短，是主要推荐的静脉使用药物，同时对合并高血压的患者发挥降压作用。

但对于伴心功能不全的患者应首先评估心功能情况；禁用于伴有预激综合征的心房颤动患者。

③非二氢吡啶类CCB

对于需要控制心率的心房颤动患者，一线治疗药物为β受体阻滞剂和非二氢吡啶类CCB（地尔硫䓬和维拉帕米），但一般情况下不推荐两者联用。

对不伴有收缩功能不全的心房颤动且合并高血压的患者，急性期心室率控制可采用缓慢静脉注射地尔硫䓬注射液或维拉帕米注射液。禁用于伴有预激综合征的心房颤动患者。

针对高血压合并室性心律失常，建议寻找可能的病因，以及评估心脏功能，以决定室性心律失常处理方案。

控制并维持合适的血压水平应成为高血压合并室性心律失常，尤其是重度左心室收缩功能障碍[射血分数（EF）<35%]患者的首要目标。

可选择的合适降压药物包括β受体阻滞剂和ACEI/ARB类药物。

对于持续性室性心律失常或频发非持续性室性心律失常伴左心室收缩功能障碍的患者，β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂和沙库巴曲/缬沙坦可降低猝死风险。

1. 高血压合并慢性稳定型心绞痛患者：既往心肌梗死患者用β受体阻滞剂，既往心肌梗死、左心室功能障碍、糖尿病或慢性肾脏病用一种ACEI或ARB和一种噻嗪类利尿剂。

2. 对无心肌梗死既往史、左心室功能障碍、糖尿病或慢性肾脏病蛋白尿患者，也应考虑β受体阻滞剂、ACEI或ARB，联合应用噻嗪类利尿剂。

3. 如果存在β受体阻滞剂使用禁忌或产生不能耐受的副作用，非二氢吡啶类CCB（地尔硫䓬或维拉帕米）可以代替，但是不用于左心室功能障碍者。

4. 如果心绞痛或高血压仍未控制，在β受体阻滞剂、ACEI和噻嗪类利尿剂基本方案基础上，可以加用长效二氢吡啶类CCB。对有症状的冠心病和高血压患者，应该谨慎联合使用β受体阻滞剂和非二氢吡啶类CCB（地尔硫䓬或维拉帕米），因其增加严重缓慢性心律失常和心力衰竭的风险。

5. 稳定型心绞痛患者，血压目标值为<140/90 mmHg（Ⅰ，A）。但是冠心病、既往卒中或短暂脑缺血发作及冠心病等危症（颈动脉疾病、周围动脉疾病、腹主动脉瘤）的部分患者，可以考虑较低血压目标值（<130/80 mmHg）。

6. 高血压患者使用抗血小板或抗凝药物无特别禁忌证，但严重未控制的高血压患者正在使用抗血小板或抗凝药物，需立即降压以降低出血性卒中的风险。

病理变化

高血压所致的左心室肥厚是一种心肌对血压升高的代偿性改变，心肌收缩力增强以维持足够的心排量，早期出现心肌重塑现象，即向心性重塑。

心肌细胞肥大，但数量并不增加，排列改变，胶原纤维增多，胶原逐步累积超过20%出现纤维化，以取代失去功能的细胞，从而发生向心性肥厚，最后发生容量负荷增加引起离心性肥厚。

治疗方案

（1）推荐使用RAAS抑制剂联合CCB或利尿剂。

（2）收缩压应降至120~130 mmHg。

降压目标

（1）及早控制血压：早期降压达标是治疗高血压性心脏病的首要任务，应考虑收缩压目标值<140 mmHg。

（2）逆转左心室肥厚：逆转左心室肥厚，心血管死亡率下降。降压药物中ACEI、ARB可能预防左心室肥厚及心肌纤维化的发生。

（3）心力衰竭治疗：一旦出现明显的心力衰竭症状时，死亡率较高，因此要加强对早期无症状心力衰竭（收缩期或舒张期心功能减退）的防治。对于收缩性心力衰竭，建议使用ACEI、β受体阻滞剂、利尿剂、ARB和/或醛固酮受体拮抗剂，降低死亡率及住院率。

对于舒张性心力衰竭（射血分数保留的心力衰竭）的高血压患者，至今尚无证据显示降压治疗或者任何降压药物是有益的。

然而，对于高血压合并收缩功能下降的患者，应考虑将收缩压降至140 mmHg以下。

治疗方案

1. 血压≥140/90 mmHg时应进行降压治疗，目标血压值＜130/80 mmHg（但应＞120/70 mmHg）。

2. 一线治疗推荐RAAS阻滞剂、β受体阻滞剂和盐皮质激素，若血压控制不佳，可使用CCB 。

3. 血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）可替代RAAS阻滞剂用于射血分数减低的心力衰竭合并高血压患者的治疗。

诊断标准

①临床有典型的夜间睡眠打鼾伴呼吸暂停、日间嗜睡[Epworth嗜睡量表（ESS）<9分]等症状，体征可见上气道任何部位的狭窄及阻塞，睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）≥5次/h者。

②对于日间嗜睡不明显（ESS评分≥9分）者，但AHI≥10次/h，或者AHI≥5次/h同时存在认知功能障碍、冠心病、脑血管疾病、糖尿病和失眠等1项或1项以上合并症者也可确立诊断。

治疗方案

（1）首先考虑24 h长效降压，对夜间血压增高的患者，可在睡前服用一种肾素-血管紧张素系统抑制剂（RAASI），如ACEI、ARB。

ACEI或ARB不仅能够明显降低血压，且有改善患者呼吸暂停及睡眠结构作用。由于阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）患者经常合并血脂、血糖异常，除应注意控制上述危险因素外，还要考虑药物对代谢方面的影响。

（2）避免使用的降压药物：

①中枢性降压药物：不选择具有中枢镇静作用的降压药物，以免加重呼吸暂停，如利血平、可乐定等。

②非选择性β受体阻滞剂：OSAHS患者呼吸暂停和低氧血症可致潜水样反射，激活心脏迷走神经反射，引起心动过缓，甚至心脏停搏，故β受体阻滞剂应避免使用；同时对有明显气道阻塞的患者在使用β受体阻滞剂时也应慎重。

妊娠期高血压疾病的降压治疗需慎重，因其并不能预防子痫前期发生和改善胎儿娩出，且会因为血压降低导致胎儿头部和子宫供血不足，因此启动降压治疗前，需评估妊娠期血压增高对母亲和胎儿是否有影响。

但是当血压过高时，降压治疗是必要的。在妊娠3个月内血压持续在160/100 mmHg以上者建议终止妊娠，在此期间降压药物的治疗会影响胎儿的正常发育，尽可能不服用任何降压药物。妊娠的全过程不能使用ACEI和ARB，怀孕5~7个月可以选用拉贝洛尔，怀孕7~10个月可以加用CCB和小剂量甲基多巴。

来源：好医术心学院