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疼痛是一种令人不愉快的主观感受和情绪体验，已成为继体温、脉搏、呼吸、血压四大生命体征之后的第五大生命体征。疼痛是与生俱来的，甚至可以伴随一生。
由于小儿的生理特点，尤其是婴幼儿往往对疼痛的表达不清，常用镇痛药物有关小儿的药动学资料不全，因此在临床上小儿疼痛一直未得到应有的重视和管理。而临床中对于小儿镇痛药物的选择，则往往不明确。
先了解下疼痛对患儿的影响
近期不良影响：小儿的疼痛反应强烈，疼痛发生后，常伴有明显的生理反应，例如呼吸加快（可导致哮喘或喉痉挛）、心跳加快、血压升高、颅内压增高等一系列病理生理变化。此外，长期疼痛还会影响小儿的食欲，造成营养不良。
远期不良影响：患儿疼痛的经历可造成持久性的行为改变，反复的疼痛刺激可导致痛觉过敏，使得儿童期出现注意力不集中、学习功能障碍等。
儿童疼痛治疗的目的、原则
目的：为解除或缓解疼痛，改善功能，减少药物不良反应，提高患者的生活质量，包括身体状况、精神状态的改善。
处理原则：简单有效、保障安全、密切监测。
儿童的疼痛评估
8岁以上：可使用成人的疼痛评估表。
3-7岁：使用面部表情评分。
新生儿和婴儿：CRIES评分。
不能良好沟通的患儿：CRIES/FLACC评分。
3-7岁：使用面部表情评分 比较适合儿童的国际面部评分图表
新生儿和婴儿
不能良好沟通的患儿
儿童疼痛的药物治疗
1.非阿片类镇痛药：一般用于轻度疼痛，也可与阿片类药物联合使用，治疗中至重度疼痛。
①对乙酰氨基酚：对乙酰氨基酚具有良好的安全用药范围，经常用来治疗小儿疼痛。由于对乙酰氨基酚在肝脏代谢，因此新生儿可以安全使用。具体用法用量见下表1。
表1 对乙酰氨基酚口服和直肠给药剂量推荐表
表2 对乙酰氨基酚静脉给药剂量推荐表
注意事项：
营养不良和脱水患儿如果使用剂量过大可能造成药物蓄积。
对乙酰氨基酚的解热作用能掩盖术后早期发热情况，因此临床使用对乙酰氨基酚缓解疼痛时，要注意监测患儿体温。
对乙酰氨基酚的静脉制剂是盐酸丙帕他莫，丙帕他莫是对乙酰氨基酚的前体药物，1g丙帕他莫在血液中分解为0.5g对乙酰氨基酚。15岁以上的儿童按成人量，每次1-2g，每日2-4g，日剂量不超过8g。＜3个月婴儿禁用本品。
②非甾体类抗炎药：布洛芬，布洛芬是儿童最常使用的NSAID。其他常用的非选择性的NSAID还有：酮洛芬、萘普生、酮咯酸，其中酮咯酸为静脉给药，尤其适用于急诊和住院患者。现行指南中推荐可用于儿童的NSAIDS为布洛芬、双氯芬酸钠、塞来昔布。
注意事项：
NSAID药物的使用（尤其是长期使用）应注意胃肠道出血和肾毒性的药物不良反应。
由于NSAID的抗炎特性，更适合于治疗全身型幼年特发性关节炎引发的炎症性疼痛。
2.阿片类药物：通常用于中至重度疼痛或非阿片类镇痛药难治性疼痛的儿童。
①吗啡：吗啡是中至重度疼痛患儿最常用的阿片类药物，具有较多的临床数据研究，有效且相对安全。
②曲马多：曲马多作为轻到中度疼痛的镇痛药物被越来越广泛地使用于所有年龄的儿童。
③氢吗啡酮：与吗啡形似，但脂溶性更强，因此药效可能也更强，起效也稍快，副作用较吗啡轻，目前在西方国家被广泛用于小儿术后镇痛和慢性疼痛治疗。
④芬太尼：芬太尼为强效镇痛药，较吗啡脂溶性强，起效较快，作用时间较短，特别适用于进行侵入性操作时需要清醒镇静和镇痛的儿童。因为其具有亲脂性，也可经皮肤和经黏膜使用。
注意事项：
使用阿片类药物控制疼痛，为保证持续用药，预测和处理阿片类药物不良反应很重要，如最常见的恶心、呕吐，可事先给予甲氧氯普胺、昂丹司琼预防，但应注意以上两种止吐药物不能与曲马多联合使用。其次为便秘，可给予多饮水、多纤维食物，必要时可适当给予适用于儿童的缓泻剂，如乳果糖、PEG3350等。
注意阿片类药物的肝肾损伤，特别是在使用吗啡、曲马多时。肾功能损伤时，应注意调整阿片类药物剂量。
总之，针对儿童术后镇痛，对于轻度疼痛一般使用对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药（NSAID），往往即可很好地控制疼痛。中至重度一般会采用阿片类药物治疗，如吗啡、曲马多、芬太尼等。并尽可能使用口服途径给药，并应预测到镇痛药物的副作用，并给予提前预测和处理。
作者：罗晶晶 吴新安
来源：中国药房
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