2018年9月19日~22日，第21届全国临床肿瘤学大会暨2018年中国临床肿瘤学会（CSCO）年会于厦门国际会议中心拉开帷幕。《中国医学论坛报》融媒体团队在大会现场，携手我国肿瘤专家，第一时间为您传递现场学术声音，敬请关注！

在21日的第壹现场官方直播间的“HERTALK专题：愈她之路，不断前行”中，交通大学医学院附属瑞金医院乳腺外科朱丽教授和复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科张剑教授做客直播间，分别对HER2阳性患者的外科及内科治疗、靶向治疗时代乳腺治疗的未来发展进行深入演讲。现整理本场直播的精彩内容，与更多读者分享。

Q1：近十年来，抗HER2靶向治疗的广泛应用显著改善了HER2阳性这类复发风险高、预后差的乳腺癌患者的生存，您两位能否从外科医生和肿瘤内科医生分别谈谈自己的感想？

朱丽教授：

非常荣幸能够参加“第一直播间”。作为一个外科医生，我亲身体验到这十年来治疗领域的进步，让乳腺癌变成了一个慢性疾病。从瑞金医院乳腺中心的数据看，乳腺癌患者5年的总生存（OS）率已经达到了93%，5年的无病生存（DFS）率也是高达87.5%，这对于乳腺癌来说已经是非常好的了。世界卫生组织（WHO）对于“癌症治愈”的定义即是治疗后十年的无病生存，其认为，乳腺癌如早期发现并且充分治疗，是完全可以治愈的。

目前，乳腺癌的治疗已经进入了分子分型的时代，应用曲妥珠单抗进行抗HER2治疗，改变了HER2阳性早期乳腺癌患者的预后，使这部分原本预后非常差的患者的预后显著优于三阴性乳腺癌患者，甚至一些Luminal B型患者，从而使更多患者得到了治愈。

作为一名外科医生，在精准医学治疗时代，我认为，在治愈方面，我们其实可以做得更多。目前临床已不再单纯进行乳房切除以根治乳腺癌，而是有更多的治疗手段，让患者得到更完美的治疗。

张剑教授：

正如朱丽教授所讲，对于早期乳腺癌，现在已经有了根治的手段，特别是对于HER2阳性的乳腺癌，经过抗HER2靶向治疗后，患者的预后得到了极大改善。事实上，在晚期乳腺癌中，抗HER2治疗也占有非常重要的地位。临床发现，一部分患者经过抗HER2治疗后，能够长期维持无病生存状态，在一定程度上可以将其理解为“治愈”。一项来自日本的回顾性分析（n=108）显示，长时间使用曲妥珠单抗等进行抗HER2治疗，患者的OS期可以超过十年。因此，站在新的靶向治疗时代，晚期乳腺癌也是存在治愈可能的。当然，对于激素受体阴性、HER2阳性、肿瘤负荷相对较低，不存在旁路激活的患者，特别是相对较年轻，同时肿瘤负荷较低的患者，临床认为治愈的可能性较大。

总的来讲，晚期乳腺癌患者预后的改善，亟待新药的研发。我们也希望基于这些新药，晚期乳腺癌患者能够活得更长、更久。

Q2：请两位结合自己的临床经验，能否为我们分享一下朱丽教授是如何帮助患者更达到更完美的外科治疗结局，张剑教授是如何更为精准地为HER2阳性患者带来靶向治疗的呢？

朱丽教授：

作为一名外科医生来说，首先肯定是要把手术做得更好。在这其中，保乳率非常重要。从瑞金医院乳腺中心近几年的数据来看，当前的保乳率约为30%，远远高于国内同行的水平；而对于那些不能保乳的患者，在整形外科同道的支持下，进行了乳房重建的患者比例也高达约40%；此外，进行保留腋窝功能的前哨淋巴结活检的患者比例约为70%。这三组数据表明，目前我们可以让更多的女性在安全有效治疗肿瘤的同时，保证了其乳房的形态与功能，让她们能够尽快重回自己的正常生活。

除手术外，外科医生还会给患者进行规范的辅助治疗，其中，对于HER2阳性患者，曲妥珠单抗治疗一年是“金标准”，其给HER2阳性早期乳腺癌患者带来治愈的希望。但尽管如此，有一部分患者仍会复发。对于复发风险高危的患者，如何从辅助角度进一步改善预后呢？可以说APHINITY研究为临床带来一个新的抗HER2治疗策略——曲妥珠单抗+帕妥珠单抗双靶向联合治疗，为这部分高危患者带来了更多治愈的希望。那是否可以通过加强化疗来改善患者预后？但实际上，在当前的治疗中，化疗药物基本上用到了极致，且化疗药物毒副反应更大。因此，要想进一步改善患者预后，减少复发，需要靠新的靶向药物间的联合以达到治愈的目的。

张剑教授：

在晚期乳腺癌的治疗中，也同样面临着精准医疗的变革。具体而言，即是希望对HER2阳性乳腺癌进行进一步的分子分型，同时也期待更多新药的产生。正如朱丽教授所讲，手术后仍有部分HER2阳性乳腺癌会复发。BCIRG006研究10年随访的数据显示，复发患者约占1/4。HERA研究11年随访的数据则表明，如淋巴结阴性，复发率为18%；如淋巴结1〜3个阳性和≥4个阳性，复发率则分别增加至25%和44%。

那临床应如何避免或减少这部分患者的复发呢？众所周知，对于HER2阳性乳腺癌，强化抗HER2治疗可有一定效果。基于对HER2生长信号的共同抑制，将抑制HER2 domain 4区的曲妥珠单抗与抑制HER2 domain 2区的帕妥珠单抗联合，可强化抗HER2治疗效果，甚至加强ADCC效应，这已在临床前研究中得到了证实。在APHINITY研究中，对于淋巴结阳性或HR阴性的患者，曲妥珠单抗+帕妥珠单抗双靶向治疗分别降低23%和24%的复发风险。因此，目前认为使用双联合靶向治疗，确实能够降低患者的复发，达到治愈的目的。对于已经进入晚期的患者，同样也可以利用双靶向联合的治疗策略。CLEOPATRA研究表明，一线利用曲妥珠单抗+帕妥珠单抗双靶向联合治疗，转移性乳腺癌（MBC）患者的无进展生存（PFS）期达18.5个月，OS达5年，这提示双靶向治疗对晚期乳腺癌也有重要意义。在精准治疗时代，目前已有较多的药物，包括TDM-1及其他抗HER2抑制剂等，希望更多药物产生后，能够使抗HER2治疗的局面发生更深的改变，从而延长患者生存，使其治愈的机会更大。

Q3：在精准靶向治疗时代里，临床医生手中的武器变多了，对于治愈患者的信心也变强了，所以请两位专家展望一下乳腺癌治疗未来的发展。

朱丽教授：

对于乳腺癌的治疗，还是以手术为先。随着生活水平的提高，患者已不止要求根治肿瘤，对于美观也有了更高的要求。因此，在临床中，患者非常愿意接受保乳手术，那如何提高HER2阳性患者的保乳率呢？我认为，更有效的新辅助治疗方案至关重要。目前，我们手里的武器多了，如帕妥珠单抗。这一药物最初在MBC中取得疗效，随后新辅助治疗。NeoSphere研究告诉我们，即使是联合单个化疗药多西他赛，曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗进行双靶向治疗同样进一步提高HER2阳性乳腺癌患者的PCR率，且不增加心脏病风险。换言之，即这部分患者经这一新辅助治疗后的保乳率会增加。因此，可以说，有了新的武器，对于手术来说，也是会让患者获得更多的获益。

以上提及的术后辅助治疗的升级治疗，就是说对于那些复发风险比较高的患者，临床可以联合双靶向药物。但对于低危患者，可能则需要降级治疗，这要求临床将这部分患者筛选出来，给予副反应更小，同时疗效更优的治疗。

总之，作为一个外科医生，不但要从手术的角度，还要从术后辅助的角度，帮助HER2阳性乳腺癌患者得到更完美的治愈。

张剑教授：

对于早期乳腺癌，通过合理的手术及升级、降级的新辅助治疗，可达到很好的治疗效果，晚期乳腺癌也同样如此。在晚期乳腺癌治疗方面，临床可用的武器也越来越多了，包括曲妥珠单抗、帕妥珠单抗、TKI及免疫治疗等一系列手段。在晚期乳腺癌抗HER2治疗领域，临床非常期望抗HER2治疗不仅能用于标准定义的HER2阳性患者，对HER2+/++的患者也能产生疗效。

此外，对于非HER2阳性患者，复旦大学附属肿瘤医院也开展了一系列研究精准医学理念指导下的临床试验和转化性分析，如通过生物标志物更精准地找到了对含铂治疗更有效的三阴性乳腺癌患者。

总的来讲，精准治疗的发展势不可挡，新药研发也是如此，希望未来患者OS的延长同样势不可挡。

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【本期专家简介】