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徐安定教授：80多岁老人溶栓出院后再发梗死还可以溶栓吗？

2021-12-13作者：论坛报沐雨经验

脑血管病原创

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徐安定教授：轻型卒中该不该进行静脉溶栓？

Q：80多岁老人溶栓出院后再发梗死还可以溶栓吗？

徐安定教授

暨南大学附属第一医院

国内外指南都明确提出，这类患者是溶栓的禁忌证。如果患者是在半个月前明确诊断脑梗死，做过rt-PA溶栓，目前又出现脑梗死，再次溶栓的出血风险会比较高。但是，这种情况也并非绝对禁止溶栓。

首先，临床医生要判断半个月前患者溶栓之后，有没有遗留明确的梗死灶以及患者的基础情况，例如是否患有高血压、是否合并明显的脑白质变性、核磁有没有提示微出血等。如果有这些问题，溶栓的出血风险会相对较高，这种情况就不建议给予溶栓治疗。

如果半个月前溶栓及时，患者没有任何的遗留症状，并且患者其他基础情况较好，没有高血压、明显脑白质变性等问题；而且此次就诊及时，经判断如果不溶栓会有明显的后遗症，在患者及家属充分知情同意的基础上，在严格监护的情况下，可以考虑再次进行溶栓治疗。

但是，如果是在基层医院，医疗条件不够完善、判断准确性没有把握的时候，不建议贸然进行这样的治疗。在我目前的临床经验中，这样的二次溶栓病例是很少见的。一般对于这种短期内再发梗死的患者，溶栓要非常谨慎，经过综合评估再实施。

此外，如果经评估确定要进行溶栓，不建议给患者使用尿激酶。尿激酶是第一代溶栓药，其出血风险比rt-PA高。虽然目前中国指南推荐可以使用尿激酶，但是国际上并不推荐。我们中心从2000年后就不再使用尿激酶了，从我们单中心的经验来看，使用尿激酶的相对风险较rt-PA高很多。不过，目前有一些基层医院仍然在使用尿激酶，并且反映效果尚可，但是要确定尿激酶的效果和出血风险，还需要更多的临床证据。目前rt-PA可以通过医保支付，这种情况下，选择循证医学证据推荐的rt-PA更为合适。

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