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晚期结肠癌病例撷萃丨全程守护，卡瑞利珠单抗为结直肠癌患者保驾护航

2024-02-26作者：Medical Editor-G资讯

在我国，结直肠癌的发病率和死亡率分别位居所有恶性肿瘤的第2和第5位，既往治疗效果并不理想。近年来，免疫治疗在结直肠癌领域取得了显著进展，但大部分患者对免疫治疗并不敏感，这限制了其广泛应用。然而，微卫星高度不稳定性（MSI-H）的结直肠癌患者对免疫检查点抑制剂（ICI）具有敏感性，为许多晚期患者提供了新的治疗选择。近年来，ICI是在新辅助治疗方面更是取得了突破性进展，同时其在转化治疗中的潜力也日益受到重视，未来将为结直肠癌患者带来新希望。

本期我们邀请到中山大学附属第一医院钱焱医师分享一例乙状结肠腺癌患者的诊疗经过，并邀请到中山大学附属第一医院彭建军教授带来精彩点评，旨在为结直肠癌全程管理与临床实践提供思路和参考。

钱焱教授

中国香港中文大学博士

中山大学附属第一医院胃肠外科中心医师

硕士研究生导师

发表第一或共一作者SCI论文5篇

主持博士后基金1项，广东省面上基金2项，参与国自然基金3项

研究方向：胃癌、结直肠癌的临床及基础研究

基本情况

患者女性，62岁。

2021年4月24日，因左下腹痛、排便性质改变近1年来我院就诊。ECOG 评分：0分。

既往史&家族史：高血压，血压最高155-150/95-85mmHg；否认家族遗传病、相关肿瘤疾病、传染病等疾病史。

查体：腹部查体无异常，肛门指检无异常。

辅助检查

CT（2021-04-16）：符合乙状结肠结肠癌，考虑侵及肠壁浆膜层，肠周及肠系膜、左侧髂血管旁、腹膜后淋巴结转移

肠镜（2021-04-29）：病理诊断：管状腺瘤恶变成腺癌免疫组化及分子诊断：CerbB2 (-)；MSI-H；KRAS/NRAS/BRAF/PIK3CA野生型

诊断

乙状结肠腺癌 cT4N2Mx，MSI-H，RAS/BRAF野生型，Her2（-）

诊疗经过：术前转化治疗

术前给予患者CapeOx +卡瑞利珠单抗转化治疗3周期（2021.04.29-2021.06.20）。行CT检查符合乙状结肠结肠癌，考虑侵及肠壁浆膜层，较前范围缩小，肠周及肠系膜、左侧髂血管旁、腹膜后淋巴结转移，较前缩小、减少。疗效评估为部分缓解（PR）。

诊疗经过：手术治疗

2021年7月20日，患者在机器人辅助下行乙状结肠癌根治+区域性淋巴结清扫术。术后病理分期为ypT0N0M0-pCR（淋巴结转移：0/28，TRG评分：0）。

诊疗经过：后续治疗

患者术后自2021年8月23日开始接受卡瑞利珠单抗单药治疗9个周期（至2022年3月29日）。治疗过程中患者定期随访（每3月复查一次），白细胞和血小板维持在正常范围内，血红蛋白持续升高并维持在120g/L-130g/L左右；监测肝功能正常、甲状腺功能正常。未发生药物相关性不良反应，至今疗效评估为持续无复发状态。

病例总结

专家点评

彭建军教授

医学博士、副主任医师、硕士研究生导师

中山大学附属第一医院胃肠外科中心

研究方向为胃肠道肿瘤个体化治疗

主持和参与30余项国际、国内多（单）中心临床研究项目

胃癌个体化治疗获得2018年度广东省科技进步奖一等奖

国家药品监督管理局（NMPA）药物临床研究数据核查专家

中国临床肿瘤学会（CSCO）青年专家委员会委员

中国抗癌协会靶向治疗专业委员会青年委员

中国医疗保健国际交流促进会消化道肿瘤MDT分会委员

广东省临床医学学会肿瘤支持与康复治疗专委会副主任委员

广东省医学教育协会肿瘤学专业委员会常务委员

广州抗癌协会大肠癌专业委员会副主任委员

彭建军教授：我国每年新增MSI-H肿瘤患者约30万。随着微卫星高度不稳定/错配修复缺陷（MSI-H/dMMR）检测的推荐地位不断提升，微卫星不稳定（MSI）已成为预测免疫治疗疗效最重要的生物标志物之一。相关研究显示，ICI的应用显著改善了MSI-H人群的预后和治疗格局，不仅在后线治疗中取得了良好的疗效，在一线及转化治疗、新辅助治疗中的疗效也表现出优于传统治疗方案的潜力。

本例患者为MSI-H乙状结肠腺癌，治疗方案为转化治疗+根治手术治疗+辅助治疗。考虑到MSI-H结直肠癌患者可从免疫治疗中显著获益，故在转化治疗阶段予以患者CapeOx +卡瑞利珠单抗联合治疗，3个疗程周期后患者肿瘤范围较前明显缩小，淋巴结转移较前缩小、减少。疗效评估为PR。根治手术后患者继续9个疗程的卡瑞利珠单抗单药辅助治疗，疗效评估为持续无复发生存状态。截至2023年12月患者生存已达到32个月且仍未复发，卡瑞利珠单抗为结直肠癌患者带来持久、深度获益。安全性方面，未发现患者出现药物相关性不良反应，持续监测血常规、肝功能和甲状腺功能均未出现异常。相较于化疗引起的骨髓抑制等血液学毒性，卡瑞利珠单抗免疫治疗耐受性良好，为患者提供更加安全、高效的治疗。

对于MSI-H / dMMR潜在可切除患者，KEYNOTE 177等研究数据表明，该类患者接受传统化疗＋靶向药物治疗效果欠佳（ORR有限），为了追求肿瘤最大程度的缩小，转化治疗可考虑给予PD-1抑制剂（卡瑞利珠单抗）。免疫药物在结直肠癌新辅助治疗中的应用为优化治疗提供了新的思路。然而，目前免疫药物的应用仍较为局限，仅有dMMR/MSI-H患者能够明确获益。既往的研究多为小样本的II期研究，证据力度有限。2023年欧洲肿瘤内科学会年会上公布的UNION研究是短程放疗（SCRT）序贯卡瑞利珠单抗联合化疗对比长程放化疗（LCRT）序贯化疗治疗局部晚期直肠癌患者的随机对照、III期临床试验，结果显示，IRC评估的ITT人群的pCR率在试验组为39.8%，显著高于对照组的15.3%。作为首个应用于直肠癌新辅助治疗的免疫联合方案，UNION方案展现出卓越的疗效和良好的安全性。此外，UNION研究作为一项III期临床试验，具有更高的证据级别，确保了疗效的同时大幅缩短了新辅助治疗的时间，提高了直肠癌患者围术期治疗的耐受性和依从性，给结肠癌的治疗提供了新的方向和思路。

综上，在本例患者的治疗过程中，卡瑞利珠单抗完整应用于患者的围术期治疗，包括术前转化治疗（3个疗程）和术后辅助治疗（9个疗程）阶段，患者目前处于持续无复发生存状态。卡瑞利珠单抗展现出了持续、高效、深度的显著疗效，且安全性良好，在不断延长患者生存时间的同时，保障了患者的生存质量。期待未来有更多基于卡瑞利珠单抗的免疫治疗方案进行临床研究，突破现有治疗格局，改写诊疗指南，为治愈结直肠癌患者带来希望。

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