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作者：首都医科大学附属北京天坛医院 温郅轩 刘丽萍
临床常见的头痛、呕吐、意识不清等神经系统症状，有时隐藏着一个致命的问题——颅内压升高。重症脑血管病、颅脑外伤、颅内肿瘤、中枢神经系统感染等均可引起颅内压升高。持续或急剧升高的颅内压可导致脑灌注不足，严重时甚至发生脑疝，进而危及生命。
因此，及时识别颅内高压，并采取规范的监测和紧急处理措施，是神经急危重症救治的重要环节。
颅腔是一个容积相对固定的“密闭空间”，其中主要包括脑组织、脑脊液和血液。当其中一种成分增加时，机体早期可以通过减少脑脊液和静脉血容量等方式进行代偿；但是，一旦超过代偿的极限，少量的容积增加也可能引起颅内压快速升高。
颅内压升高不仅会压迫脑组织，还会直接影响脑灌注。当颅内压持续升高时，脑灌注压随之下降；进而，脑组织可能因缺血缺氧，进一步加重脑水肿，形成恶性循环。但是，由于不同疾病的病程、病理生理等各不相同，目前没有一个统一的颅内压阈值。以重型颅脑损伤为例，指南推荐对颅压持续超过22 mmHg进行治疗，因为高于这一水平与死亡风险增加相关[1]。
头痛、喷射性呕吐和视乳头水肿是高颅压的“三主征”。头痛常呈持续性或进行性加重，在咳嗽、屏气、用力时可能更加明显；呕吐可伴随明显头痛；视乳头水肿则更多见于持续性颅内压升高。但在重症脑血管病、重症颅内外伤等急性颅内高压患者中，需要特别关注的是进行性意识障碍和瞳孔改变，如果患者由清醒逐渐转为嗜睡、昏睡甚至昏迷，或出现新发瞳孔不等大、单侧瞳孔散大、新发偏瘫及呼吸循环异常，应高度警惕颅内压急剧升高甚至脑疝。
但是，单一症状或体征并不足以明确颅内高压。一项纳入40项研究、5123例危重患者的系统评价显示，瞳孔散大诊断颅内压升高的敏感度仅为28.2%，即使格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤8，其敏感度也只有75.8%[2]。因此，临床上需要结合意识状态、瞳孔、生命体征、影像学等综合判断。
监测颅内压最重要的方法是有创颅内压监测，但是基层医院常无法进行。因此，为了床旁筛查和动态观察，越来越多的无创颅内压评估技术逐渐应用于急诊和神经重症患者。
视神经鞘直径（ONSD）超声是常用的方法之一。视神经周围的蛛网膜下腔与颅内相通，当颅内压升高时，压力可沿蛛网膜下腔传递，使视神经鞘扩张。床旁超声具有快速、无创、可重复等优势。一项荟萃分析显示，ONSD与有创颅内压之间具有较好的诊断相关性[2, 3]。
另一种常见方法是经颅多普勒超声（TCD）。颅内压升高可影响脑血流动力学，通过血流速度、搏动指数等参数间接评估颅内压变化。TCD同样具有床旁、无创和可重复的优势，但受脑血管状态、血压、年龄、声窗以及操作者等多种因素影响。现有研究显示，单纯依靠TCD搏动指数识别颅内压升高的准确性有限[2]。
但是无论ONSD还是TCD，只能回答“是否可能存在颅内高压以及病情是否正在恶化”，而不能得到精确颅内压数值。因此对于高度怀疑颅内高压的患者，即使上述无创检查结果阴性，也要及时处理，避免延误治疗和转诊。
常用的有创监测方式包括脑室内和脑实质内颅内压监测。其中，脑室外引流不仅能够连续监测颅内压，还可通过引流脑脊液降低颅内压，兼具监测和治疗作用。
有创颅内压监测主要适用于具有较高颅内高压风险、且监测结果能够影响治疗决策的危重患者，如部分重型颅脑损伤、脑出血、蛛网膜下腔出血以及严重脑水肿患者。对于脑出血或脑室出血伴脑积水并导致意识水平下降的患者，AHA/ASA指南推荐进行脑室引流以降低死亡风险[4]。
对于基层医疗机构，最重要的任务是避免继发性脑损伤，并为转至上级医院继续治疗争取时间。
第一，需遵循ABC原则，保证气道、呼吸和循环稳定，及时纠正低氧，并避免低血压。在血流动力学允许的情况下，可将床头抬高约30°，保持头颈中立位，避免颈部过度屈曲、旋转或受压，以利于颅内静脉回流。对于疼痛、躁动、发热等可能进一步升高颅内压的因素，也应及时予以镇静镇痛以及对症处理[5]。
第二，对于急性颅内压升高，特别是出现脑疝征象的患者，应及时启动高渗治疗，可选择甘露醇及高渗盐水，具体剂量应结合病情及当地急救规范，并密切监测血压、肾功能、电解质等[6]。但是，临床上并不建议仅根据影像学存在脑水肿，就预防性、固定疗程反复使用渗透性治疗。一项随机试验纳入370例中重度颅脑损伤患者，持续输注20%高渗盐水与标准治疗相比，结果显示并未显著改善6个月神经功能结局[7, 8]。
第三，要正确认识过度通气。PaCO₂下降可以使脑血管收缩、减少脑血容量，从而降低颅内压，但同时可能因脑血流减少引起继发性脑缺血。因此，不应将过度通气作为常规、长期的预防性降颅压措施，尤其应避免长时间将PaCO₂降至25 mmHg或以下[1]。对于出现瞳孔散大、意识快速恶化等急性脑疝征象的患者，短暂控制性过度通气可以作为等待高渗治疗、脑室引流或手术等确定性治疗期间的桥接措施[1, 6]。
颅内高压不是一种独立疾病，而是各种原发脑损伤的结果。最重要是解除引起颅内高压的病因，急性脑积水可能需要EVD；有占位效应的血肿需要手术清除等。对于药物治疗仍无法控制的难治性颅内高压，RESCUEicp研究显示，减压颅骨切除术可以降低重型颅脑损伤患者的死亡率，但同时改变了不同残疾程度患者的生存分布，因此需要个体化权衡[9]。
[1] Carney N, Totten AM, O'Reilly C, Ullman JS, Hawryluk GWJ, Bell MJ, et al. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, Fourth Edition. Neurosurgery. 2017;80.
[2] Fernando SM, Tran A, Cheng W, Rochwerg B, Taljaard M, Kyeremanteng K, et al. Diagnosis of elevated intracranial pressure in critically ill adults: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2019;366:l4225.
[3] Robba C, Santori G, Czosnyka M, Corradi F, Bragazzi N, Padayachy L, et al. Optic nerve sheath diameter measured sonographically as non-invasive estimator of intracranial pressure: a systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med. 2018;44:1284-94.
[4] Greenberg SM, Ziai WC, Cordonnier C, Dowlatshahi D, Francis B, Goldstein JN, et al. 2022 Guideline for the Management of Patients With Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2022;53:e282-e361.
[5] Hawryluk GWJ, Aguilera S, Buki A, Bulger E, Citerio G, Cooper DJ, et al. A management algorithm for patients with intracranial pressure monitoring: the Seattle International Severe Traumatic Brain Injury Consensus Conference (SIBICC). Intensive Care Med. 2019;45:1783-94.
[6] Cook AM, Morgan Jones G, Hawryluk GWJ, Mailloux P, McLaughlin D, Papangelou A, et al. Guidelines for the Acute Treatment of Cerebral Edema in Neurocritical Care Patients. Neurocrit Care. 2020;32:647-66.
[7] Roquilly A, Moyer JD, Huet O, Lasocki S, Cohen B, Dahyot-Fizelier C, et al. Effect of Continuous Infusion of Hypertonic Saline vs Standard Care on 6-Month Neurological Outcomes in Patients With Traumatic Brain Injury: The COBI Randomized Clinical Trial. JAMA. 2021;325:2056-66.
[8] Burgess S, Abu-Laban RB, Slavik RS, Vu EN, Zed PJ. A Systematic Review of Randomized Controlled Trials Comparing Hypertonic Sodium Solutions and Mannitol for Traumatic Brain Injury: Implications for Emergency Department Management. Ann Pharmacother. 2016;50:291-300.
[9] Hutchinson PJ, Kolias AG, Timofeev IS, Corteen EA, Czosnyka M, Timothy J, et al. Trial of Decompressive Craniectomy for Traumatic Intracranial Hypertension. N Engl J Med. 2016;375:1119-30.
1. 进行性意识下降、瞳孔改变和新发神经功能缺损比等待经典“三主征”更重要。
2. ONSD、TCD适合床旁筛查和动态评估，但不能完全替代有创颅内压监测。
3. 对于基层医院，稳定ABC、床头抬高约30°、保持头颈中立等措施；脑疝高风险者及时高渗治疗，必要时短暂控制性过度通气，并尽快转诊。
首都医科大学附属北京天坛医院 神经重症医学科 住院医师，博士研究生。
专业方向：脑血管病和神经重症。
首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心副主任/神经重症医学科主任，主任医师、教授、博士研究生导师，享受国务院政府特殊津贴，北京市卫生系统高层次卫生技术人才学科骨干、学科带头人，首席科学家。
主要研究方向：脑血管病急救及神经危重症
主持多项国家科技部、国自然基金委、教育部、北京市科委等科研项目；作为国际学术专家委员会（SC）成员及中国PI参与多项国际多中心试验；研究成果发表于国际本专业领域顶级期刊（NEJM、BMJ、JAMA等）300余篇，累计IF 400余分；发明专利获批10余项；牵头编写40余部专业领域指南/共识及专著。
先后担任中国卒中学会重症脑血管病分会主任委员、国家卫生计生委脑卒中防治专家委员会重症脑血管病专业委员会副主任委员、中华医学会神经病学分会神经重症协作组副组长等职务，是唯一一位来自中国的美国神经危重症学会（NCS）专家委员会委员（FNCS）。
中国卒中学会官方英文杂志《Stroke and Vascular Neurology》主要创办人之一，担任STROKE杂志主编助理及多部国际杂志编委（LANCET N、JNNP等）。
（单选题）1. 关于颅内高压的临床表现，下列说法正确的是：
A. 进行性意识下降和新发瞳孔不等大应高度警惕颅内压急剧升高甚至脑疝
B. 视乳头水肿是急性脑疝最早、最敏感的表现
C. 只有出现头痛、呕吐和视乳头水肿三联征才能诊断颅内高压
D. 没有头痛即可基本排除颅内高压
（单选题）2. 关于无创颅内压监测，下列说法正确的是：
A. ONSD超声可以完全替代有创颅内压监测
B. TCD测得搏动指数升高即可直接诊断颅内高压
C. 无创监测主要用于辅助筛查和动态评估，应结合临床及影像学综合判断
D. 无创监测结果正常即可排除颅内高压
（单选题）3. 基层医院发现患者意识进行性下降，并出现一侧瞳孔散大，高度怀疑急性颅内高压及脑疝。下列处理最恰当的是：
A. 等待完成全部检查后再决定是否处理
B. 立即平卧并将头部垫高
C. 稳定ABC，床头抬高约30°、保持头颈中立，及时启动高渗治疗并尽快转诊
D. 常规进行长时间过度通气，使PaCO₂持续低于25 mmHg
（单选题）4. 关于甘露醇治疗颅内高压，下列说法错误的是：
A. 影像学发现脑水肿后，无论患者临床情况如何，均应固定疗程预防性使用甘露醇
B. 使用过程中应关注血压、容量状态、肾功能、电解质及渗透状态
C. 甘露醇可用于急性颅内压升高的高渗治疗
D. 甘露醇降低颅内压并不等同于已经证实能够改善所有患者的长期神经功能预后
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