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糖尿病高危足的筛查与诊断

2023-11-08作者：论坛报苌田田资讯

原创

作者：中国人民解放军东部战区空军医院（原解放军454医院）柳岚车建芳王爱萍

糖尿病足是指与下肢远端神经异常和不同程度周围血管病变相关的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏，成为糖尿病常见的严重并发症，最终可导致截肢甚至是死亡。约1/3的糖尿病患者在其一生中将会发生足溃疡，而对糖尿病高危足的早期诊断和早期治疗能大大降低溃疡发生的风险。那么，临床该如何进行这种高危足的筛查呢？

糖尿病高危足的概念

国际糖尿病足工作组（IWGDF）2023年指南将有高危足溃疡的患者定义为：目前或以前被诊断为糖尿病患者，未发生足溃疡但至少有保护性感觉丧失（LOPS）或周围动脉病变（PAD）。

在IWGDF风险分层系统中，高危足的特征是LOPS或PAD，以及足溃疡史、小截肢或大截肢和终末期肾病中的1个或多个表现。

糖尿病高危足的筛查

01 询问病史

一般情况：性别、年龄；工作和婚姻史；吸烟、饮酒及药物使用；睡眠、心理状态；饮食、大小便；糖尿病家族史；吸烟史。

既往史：糖尿病酮症酸中毒、高渗性高血糖状态、低血糖症等糖尿病急性并发症；周围神经病变、周围血管病变、眼病和肾病等糖尿病慢性并发症；尿路感染、结核、心脑血管疾病和代谢性疾病等糖尿病合并症；足溃疡和截趾（肢）等足踝专科病史。

现在史：糖尿病病史时间、血糖控制情况、是否存在四肢麻木、视物模糊、下肢异常感觉、疼痛等。

02 查体（看、摸、查）

看：下肢浮肿、颜色、足部颜色、足畸形（锤状趾、槌状趾、爪形趾、拇外翻、跖骨头突出、高弓足、扁平足、马蹄内翻足、夏科足等）（图1、图2、图3）及足部高压区（图4），以及鞋袜情况（图5）。

图1 足畸形之高弓足、扁平足、跖骨头突出及锤状趾足溃疡风险最高的部位

图2 足畸形之夏科足

图3 足畸形之拇外翻和错误的鞋具

图4 足部鸡眼（左）和胼胝（右）

图5 需要合适的鞋具

摸：下肢皮温；足部温度、组织弹性和毛发；足背动脉和胫后动脉搏动。

查：专科检查包括压力觉、振动觉、痛觉、温度觉和触觉、Ipswich轻触检查及直腿抬高试验等（图6）；生物力学检查包括关节活动度、肌力、下肢本体感觉、平衡协调功能、下肢生物力学测定（图7）、整体姿势评估。

图6 末梢神经筛查

图7 下肢生物力线

03 辅助检查

下肢周围神经筛查：有严重下肢和足部畸形、肌力下降严重、感觉异常严重等患者需要做肌电图（图8）辅助判断周围神经病变的节段和严重程度。

图8 肌电图

下肢血管检查：血管B超、四肢多普勒检查（图9）、踝肱比值（ABI）、趾肱比值（TBI）、经皮氧分压（TcPO2）（图10），必要时行CTA/MRA或DSA检查。

图9 四肢多普勒血流图

图10 经皮氧分压

足底压力测定和步态分析（图11、图12）。

图11 足底压力检测仪及足底压力结果

图12 步态分析及分析动态步态时间和压力改变

足部X线片和（或）CT、MRI检查。

糖尿病高危足的诊断

LOPS的诊断依据

1、明确的糖尿病病史；

2、在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；

3、以下检查4项检查中如果有1项或1项以上异常则诊断LOPS：10克单丝测试异常、lpswich轻触试验异常、音叉振动觉异常、生物测定仪和神经测定仪提示异常。

足畸形的诊断依据

1、足部存在改变或偏离足的正常形状或大小；

2、足部存在神经性骨关节病、创伤、截肢、足部手术或其他原因造成的足部结构和（或）形状的变化；

3、符合诊断依据的1或2，即可诊断。

PAD的诊断依据

1、符合糖尿病诊断；

2、具有下肢缺血的临床表现；

3、辅助检查提示下肢血管病变，静息时ABI＜0.9或静息时ABI＞0.9但运动时出现下肢不适症状，平板运动试验后ABI降低15%～20%或影像学提示血管存在狭窄。

糖尿病高危足的诊断依据

1、符合糖尿病诊断；

2、合并保护性感觉丧失或周围动脉病变；

3、足部未出现足溃疡。

糖尿病足溃疡的风险分层系统及足筛查频率

小结

糖尿病高危足的筛查重在病史详细并有条理地询问，充分了解患者既往史、家族史、现病史及一般个人情况；全面且重于专科查体，全面查体了解患者是否存在并发症及合并症，专科查体可以更好地了解足部风险分级情况；关注血管、神经、足部及康复专科检查。全面了解患者足部目前状况，以便更好提出干预计划及预防措施，防止足溃疡发生。

每日一练

IWGDF风险分层系统中糖尿病高危足的特征是什么？

答案明日揭晓

IWGDF指出糖尿病高危足筛查频率是什么？

答案明日揭晓

专家介绍

专家名片9.jpg

中华医学会糖尿病学分会糖尿病足与周围血管病学组副组长

江苏省医学会糖尿病学分会糖尿病足与周围血管病学组组长

南京医学会内分泌学分会糖尿病足与周围血管病学组组长

2013 年发表了国内首部《中国糖尿病足诊治临床路径》

参与并主笔撰写了双语版《多学科合作下的糖尿病足诊治实践指南（2020 版）》

创立和发展了“糖尿病足坏疽系统治疗体系”，主要从事慢性伤口，尤其是糖尿病足伤口的临床和基础研究工作

明日预告：糖尿病足溃疡的内科治疗

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注：本文来源于中国医学论坛报“领航计划”项目专题，谢绝媒体或机构未经授权以任何形式转载至其他平台。

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