现病史

35岁中年女性，主诉停经24 + 3周，超声发现“双胎输血综合征”四天。

自然受孕，自述孕期血压、血糖、甲功未见异常。超声提示：中期妊娠，双胎（MCDA）, F1胎儿羊水过多，F2胎儿羊水过少，考虑TTTs。为寻求进一步诊治，门诊以 “双胎输血综合征（Ⅱ期）、24+3周妊娠G8P1A6L1、双胎妊娠MCDA” 收住院。患者诉近一周偶有下腹发紧，无腹痛无坠胀感，无阴道流血及流液，2天前自述偶有头痛头晕，无恶心、呕吐不适，无胸闷心慌，饮食睡眠欠佳，二便正常。

既往史

2013年曾行剖宫产，余无特殊。

婚育史

曾有1次剖宫产史，1次自然流产史，1次胚胎停育史，4次社会因素人工流产史，本次为第8次妊娠。

辅助检查

查体：T 36.0℃，P 116次/分，R 21次/分，BP 95/62mmHg，体重64kg，身高 165cm。宫高32cm，腹围96cm，胎心145/140次/分。余无异常。

实验室检查：尿常规示尿白细胞6.83，尿蛋白(+)，酮体(+++)，细菌数3644/μL；血常规、凝血、肝肾功未见异常。

影像学检查：术前产科超声，两胎儿大小与孕周相符，体重差异10%。颅脑磁共振未见异常。

诊断

1、双胎输血综合征-Ⅱ期；2、24+3 周妊娠 G8P1A6L1；3、双胎妊娠（MCDA）

诊疗经过

3月31日进行超声引导下胎儿镜激光电凝术和羊水减量术，手术顺利。

术后1小时（15点50分），患者出现寒战、发热至38.4℃、精神欠佳、恶心呕吐。心电监护显示心率108次/分，血压97/57 mmHg，脉氧99%，腹部查体及肺部听诊无明显异常。急查血常规、感染指标、凝血、血培养等，结果显示白细胞、血红蛋白、血小板较入院时下降，中性粒细胞百分比上升，降钙素原和IL-6增高，D-二聚体> 20 mg/L ，后续检查还发现电解质紊乱。

此时面临两个关键问题：一是感染类型，区分普通感染与脓毒症；二是感染部位，判断是宫内还是宫外感染。对于产科而言，明确感染部位至关重要，因其直接影响治疗策略，宫内感染原则上需尽快终止妊娠，非宫内感染则应在抗感染同时尽量延长孕周。此外，患者血红蛋白进行性下降，原因待查，可能为感染消耗、手术腹腔内出血或两者兼有。

考虑患者存在感染，17点予以首剂哌拉西林他唑巴坦抗感染。随着化验结果回示及多学科会诊（17点20分组织，涉及重症医学科、肾内科、消化内科、神经内科），19点07分升级抗生素，使用亚胺培南加强抗感染，并给予对症支持。会诊意见包括监测生命体征、水电解质和酸碱平衡；考虑泌尿生殖系统感染可能性大，予亚胺培南抗感染；针对乳酸升高提示的微循环血容量不足，建议适当补液和补充白蛋白；因血红蛋白下降，建议行腹腔穿刺术明确有无内出血；鉴于D-二聚体异常升高，考虑微血栓形成，建议完善血管超声检查并考虑抗凝治疗。

4月1日凌晨复查尿常规，尿细菌数和白细胞数下降，尿蛋白转为±。行超声引导下腹腔穿刺术，抽出淡红色腹腔积液，李凡他试验阳性。多次复查凝血五项，D-二聚体数值持续> 20 mg/L 。当日复查感染指标，白细胞及中性粒细胞百分比较前无显著变化，血红蛋白仍下降，CRP和降钙素原轻度升高；11:50复查，白蛋白降至病程最低值24.5 g/L ，乳酸下降，BNP升高，白细胞及中性粒细胞百分比小幅下降，血红蛋白开始回升，降钙素原和白介素下降，CRP进一步升高。完善颅脑磁共振和血管超声检查无异常。

4月1日下午再次请相关学科会诊，因担心穿刺点出血未使用肝素，改用下肢物理治疗。复查产科超声，胎儿情况良好。患者电解质紊乱逐渐纠正，体温未再升高，尿检白细胞和细菌数量减少，CRP和PCT上升趋势放缓并开始下降，但D - 二聚体仍高，BNP继续升高。询问病史，患者忆起入院前有左侧腰部隐痛。

4月2日-4月4日，患者病情明显改善，虽仍有食欲不佳、呕吐，但体温、生命体征及各项感染指标、D-二聚体和BNP逐渐下降，血培养阴性。因心率偏快，完善甲功和免疫指标检查无异常，继续予以亚胺培南西司他丁（泰能）抗感染及对症支持处理。术后第五天（4月5日）停用泰能，4月7日患者出院。

出院诊断及随访

1、双胎输血综合征二期；2、妊娠合并泌尿系统感染；3、双胎妊娠；4、25+ 5周G8P1A6L1。

术后17天复诊，患者一般情况良好，除尿蛋白（+）外，其他检查基本恢复正常。后续随访，患者在孕30 + 3周因胎儿窘迫行急症剖宫产术，母婴情况良好。