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中国台湾长庚纪念医院报道了一个病例。男，55岁，因“胸痛伴呼吸困难2周”入院。疼痛部位模糊、呈挤压性，以右侧胸部明显，活动后或右侧卧位加重。合并盗汗、乏力、纳差、体重下降，否认呕吐、黄疸、排尿困难、发热寒战或腹胀。有高血压史，服用降压药，否认其他病史。
入院示生命体征平稳，查体可及心包摩擦音、心音遥远，双肺呼吸音清，腹部无压痛，肠鸣音正常。检验示血常规、肝肾功能正常，HBV、HCV(-)。胸片示心影大。超声示大量心包积液、胸腔积液，左心室功能正常。
目前考虑“缩窄性心包炎”。原因何在？常见原因为结核、恶性肿瘤、自身免疫性疾病、感染、甲状腺功能减退和特发性。
接着完善了一些检查：痰涂片抗酸染色阴性；胸腔积液WBC升高（1765 cell/μl），但胸腔积液涂片未见细菌和抗酸染色阴性；ANA阴性，补体C3、C4略升高；CEA、AFP正常；甲功TSH、FT4正常。
进一步完善胸部CT，示：中度心包积液合并感染可能，心包膜增厚，肝左叶脓肿，一个长约6cm的长条物体连接心包腔和肝左外侧段，似为异物（下图黑色箭头所指处）
（胸部CT重建，右下角黑色箭头所指处即为可疑异物）
问题：这异物是啥？
其实标题已经暴露了答案。
患者由于症状加重，遂行剖腹探查。术中见肝与膈、肝外侧段与胃小弯侧粘连严重，分离肝与膈粘连灶后发现一根长约6.5 cm的牙签穿过肝脏进入了心包（下图）。取出牙签，同时打开心包引流。一周后患者出院，6个月后随访未诉胸痛、呼吸困难不适。
追问患者，患者不记得既往吞食过牙签。
（罪魁祸首，小小的“牙签”）
【讨论】
牙签是较常见的吞入性异物，但80%~90%的牙签可顺利通过胃肠道排出，没有任何并发症。有时可导致胃肠道穿孔，但很少穿刺入其他脏器，如肝脏，穿刺入腹腔血管、心包、胰腺、输尿管、膀胱也有个例报道。症状发作的时间跨度很大，从不到1天到15年不等，而且很多患者不记得曾经吞食了牙签，更增加了诊断的难度。
牙签穿刺入肝脏，通常有右上腹痛，可伴胆管炎、发热，影像学示肝脓肿或炎性假瘤，但影像学上不一定可见“异物”（约2/3未见异物）。此患者的盗汗、乏力、纳差、体重下降等表现可能与持续感染（肝脓肿）有关。
牙签穿刺入心包罕见，临床表现为“缩窄性心包炎”，影像学上同样不一定可见“异物”。
【点评】
这是“一根牙签引发的惨案”。自1898年Lambert在New-York Medical Journal最早报道了由异物导致消化道穿孔进而导致肝脓肿的病例，百余年来，消化道异物穿孔导致肝脓肿并不常见，但也有可能是肝脓肿顽固难愈的原因。报道的“异物”，除了较常见的鱼刺、牙签，还有鸡骨、针头、衣夹、牙刷、迷迭香细枝、起搏器、兔骨、笔、龙虾壳、金属丝、假牙等奇奇怪怪的东西，尺寸最长可超19cm（牙刷）！吞食了异物，有的患者会不当一回事儿，认为“忍一忍”“拉出来就好了”，可牙签虽小，误吞有风险，毕竟是尖锐的异物，可不能“忍一忍”就过去了哦。
作者：上海瑞金医院感染科 陈立畅
文章首发自瑞金感染科
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