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近期美国医师学会（ACP）在《内科学年鉴》发表关于原发性骨质疏松症诊治指南，在2017版指南基础上，重点更新了原发性骨质疏松症或低骨量的药物治疗建议，以预防成年人骨折。
上期小编为大家梳理了新版指南中关于原发性骨质疏松症一线治疗与二线治疗的推荐意见（点击此处查看），本期话题将聚焦原发性骨质疏松症的序贯治疗。
有证据表明，使用特立帕肽（teriparatide）或罗莫单抗（romosozumab）治疗24个月后的获益可能仅在部分患有骨质疏松症和极高骨折风险的绝经后女性（平均年龄＞74岁）中更显著。
目前，罗莫单抗是唯一可用的骨硬化蛋白抑制剂，特立帕肽是唯一可用的重组人甲状旁腺激素类似物（PTH）。停用罗莫单抗或特立帕肽治疗可能导致骨质快速流失和更高的骨折风险，在此情况下，应随后给予再吸收剂。
特立帕肽的利弊
有证据表明，在24个月的结局评估中，与安慰剂相比，特立帕肽降低了任何临床骨折和影像学椎体骨折的风险（ARD，每1000例患者分别减少了27起事件和69起事件；高质量证据），并可能减少临床椎体骨折风险（ARD，每1000例患者减少45起事件；低质量证据），但可能没有减少髋部骨折的风险（低质量证据）。
来自随机对照试验的证据表明，特立帕肽可能在严重不良反应的风险上没有差异（低质量证据），但在36个月和24个月的随访中，可能增加了因不良反应而停药的风险（ARD，每1000例患者分别多发生127起和17起事件；中等质量证据）。
最常见的不良反应是恶心、头晕、呕吐、头痛、心悸和腿抽筋。目前尚没有足够的证据证明，特立帕肽在72周后使用双膦酸盐类药物序贯治疗的益处和危害，特立帕肽的长期安全性在很大程度上是未知的。
罗莫单抗的利弊
来自评估治疗开始后12个月~36个月结局的随机对照试验表明，与安慰剂相比，罗莫单抗可能减少了临床椎体骨折风险（ARD，每1000例患者减少4起事件）、影像学椎体骨折（ARD，每1000例患者减少13起事件）和任何临床骨折（ARD，每1000例患者减少9起事件）风险，但未报告髋部骨折的预防。
随访24个月时，与双膦酸盐类药物治疗相比，有证据表明，在调整年龄、常见椎体骨折以及同时评估与结局相关的多种因素后，罗莫单抗治疗12个月对任何临床骨折和影像学椎体骨折的差异不再显著（低至中等质量证据）。
来自随机对照试验的证据表明，与安慰剂相比，罗莫单抗可能不会导致严重不良事件或因不良事件而停药（中等质量证据）。与阿仑膦酸钠相比，罗莫单抗增加了心血管事件的风险（HR 1.9；95% CI 1.1~3.1]）。
序贯治疗的利弊
来自随机对照试验的证据表明，在使用地诺单抗、罗莫单抗或特立帕肽进行初始治疗后，使用双膦酸盐类药物进行序贯治疗的证据有限。
来自单个大型随机对照试验的中等质量证据表明，在12个月~36个月的结局评估中，与安慰剂相比，罗莫单抗联合阿仑膦酸钠可能会减少所有临床骨折风险；此外，与单独使用双膦酸盐类药物相比，罗莫单抗联合阿仑膦酸钠可能会减少髋部骨折（ARD，每1000例患者减少12起事件）、临床椎体骨折（ARD，每1000例患者减少13起事件）、任何临床骨折（ARD，每1000例患者减少33起事件）和影像学椎体骨折（ARD，每1000例患者减少40起事件）风险，且不会加重因不良反应而导致严重伤害或停药的风险。
来源：医学新视点
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