深静脉血栓形成（deep vein thrombosis,DVT）：是血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，多发生于下肢，表现为一侧或双侧肢体肿胀、色素沉着、溃疡等。

肺栓塞（pulmonary embolism,PE）：是指各种栓子（以血栓最常见）堵塞肺动脉或其分支所引起肺循环障碍的一种临床病理综合征。

肝素诱导的血小板减少症（heparin Induced throcytopenia，HIT）：是在应用肝素类药物

DVT发病原因主要包括血管壁损伤、血液高凝状态及血流动力学改变，最为常见的危险因素包括：大手术或创伤、长期制动、肿瘤、髂静脉压迫等因素。治疗方案包括：保守治疗、手术治疗等。

基本信息：患者宋某某，男性，50岁

主诉：突发左下肢疼痛肿胀3天

现病史：患者自诉3天前无明显诱因突然出现左下肢肿胀、疼痛，呈持续性胀痛，活动后下肢肿胀加剧，休息后无明显缓解，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻，无胸闷胸痛，无气促、呼吸困难，无咳嗽、咳痰、咯血，无下肢发凉、麻木等不适，患者至当地医院完善彩超提示左下肢深静脉血栓形成。完善肺动脉CTA提示肺栓塞。为求进一步诊治，遂就诊于我院门诊，门诊以“急性左下肢深静脉血栓形成（混合型）、急性肺栓塞”收住我科。既往1月前于当地医院诊断右膝半月板磨损，于当地医院行穿刺引流，术后卧床休息为主。

查体：双下肢不对称，左下肢全程肿胀，呈非凹陷性水肿，左下肢肌张力增高，右下肢无肿胀，双下肢未见浅静脉扩张、未见明显发黑，双下肢皮温正常，双下肢股动脉、腘动脉、足背动脉搏动良好（图1）。

下肢静脉彩超：左侧髂外静脉、股静脉上段、大隐静脉近心端内异常实质性回声，考虑深静脉血栓形成。（图2）。

肺动脉CTA：双肺动脉分支血管部分充盈不佳，栓塞可能，建议结合临床及复查。（图3）。

血常规：正常

凝血常规：部分凝血酶原时间 84.4秒; 血浆纤维蛋白原 3.84g/L; 国际标准化比值 1.1; 凝血酶原时间 14秒; 凝血酶时间 111.2秒;

D-二聚体： 81.39ug/mL;入院后予以低分子肝素钙 5000U Q12H抗凝治疗。

1）该患者中年男性，以“突发左下肢疼痛肿胀3天”为首要症状入院，根据病史，考虑膝关节病变后长时间卧床，为患者血栓突发的高危因素，行下肢彩超明确下肢静脉血栓形成及完善肺动脉CTA合并急性肺栓塞，入院主诊断为“1.急性左下肢深静脉血栓形成（混合型）；2.急性肺栓塞”。 

2）该患者年龄50岁，发病时间短，有强烈意愿清除下肢静脉血栓，行下腔静脉滤器置入术防止肺栓塞进一步加重，后行置管溶栓溶解血栓。

完善术前准备，未见明显手术禁忌，局麻介入下行下腔静脉造影+下腔静脉滤器（先健可回收滤器）置入术+经左侧腘静脉行左下肢静脉造影及置管溶栓术。溶栓结束后，行滤器取出。

术中造影可见下腔静脉通畅。予以行下腔静脉可回收滤器（先健）植入（图4）。后改俯卧位，经左腘静脉造影，见左股静脉通畅（图5），左髂静脉内血栓充盈（图6、7）。予以行左髂静脉置管溶栓。

溶栓3日后造影，见左侧髂静脉血栓负荷较前加重（图8），下腔静脉滤器下方合并血栓形成（图9），引起下腔静脉堵塞。予以下腔静脉置管溶栓+左髂静脉继续原位溶栓。

术后查因发现血小板进行性下降，考虑合并肝素诱导的血小板减少症（HIT），予以停用低分子肝素钙，改口服利伐沙班片 15mg Q12H抗凝治疗。

再次溶栓4日后造影，见下腔静脉恢复通畅，左侧髂静脉恢复通畅。（图11、12）

继续抗凝治疗1周后，行滤网取出。

药物应用：

术前使用低分子肝素钙 5000U Q12H抗凝，术后使用低分子肝素钙 5000U Q12H抗凝+尿激酶60万单位/天 持续溶栓，发现存在HIT后，改成利伐沙班片 15mg Q12H抗凝+尿激酶60万单位/天 持续溶栓。尿激酶使用期间严密监测血红蛋白及凝血常规，观察有无出血风险及评估出血风险。

术后观察：

治疗2周后，左下肢肿胀消退，术后患者病情稳定。

术后管理

①生活方式指导：低盐低脂饮食，注意休息，适当运动，健康生活

②药物指导：利伐沙班，口服，15mg，bid抗凝治疗三周，三周后改用利伐沙班20mg，qd，服用抗凝药物期间需注意是否有出血情况（如牙龈出血、鼻出血、皮肤黏膜瘀斑等），如有出血，立即停药，就诊于附近医院进一步治疗。

③随访指导：出院3月后就诊于本院血管外科行下肢动静脉彩超、下肢CTV，必要时完善肺动脉CTA复查。

④其他：出院后穿弹力袜6个月至半年以上，睡眠时抬高下肢，帮助下肢静脉回流。避免久坐久站及剧烈运动。