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 入院记录（简约式） 

姓名；徐××          籍贯：山东省潍坊市

性别：男             单位职业：北京市×××医院干部

年龄：56岁           发病日期：2003年3月31日

婚否：已婚           入院日期：2003年4月7日5:00

民族：汉族           病历来源：病人本人，可靠

主诉 发热7天，咳嗽5天。

现病史 病人发病前4天一直从事“SARS”的放射诊断工作，工作劳累，与“SARS”病人有密切接触史。7天前自觉无明显诱因出现发热，测体温38.7℃,无头痛、咽喉疼痛、畏寒、寒战、肌肉关节酸痛；无恶心、呕吐；无鼻塞、流涕；无咳嗽、咳痰，无胸闷、气促及呼吸困难，无腹痛、腹泻、里急后重等伴随症状，无皮疹。自服“感冒清热冲剂”“百服宁”"去痛片”等药物2天，未见体温下降。4月1日在北京某医院行血常规及胸片检查未见明显异常，因存在发热，给予“来立信0.2g/d”“阿昔洛韦300 mg/d”“脂肪乳”“复合氨基酸”等药物静脉滴注治疗后未见体温下降。4月4日检查胸片见“右肺中叶炎症”,继续给予上述治疗，2天后体温仍未下降并开始出现咳嗽，主要表现为干咳，无痰，无胸痛、胸闷、心悸、咽痛、呼吸困难等伴随症状，为进一步诊治来我院就诊，门诊胸片提示：“右肺中叶炎症”,血常规：WBC 5.6×10⁹/L、N 58%、L18%，RBC 5.35×10¹²/L、Hb 156 g/L、PLT 134×10⁹/L,拟诊“SARS”收入院。自发病以来，病人精神好，食欲可，大小便无异常。

流行病史  病人于发病4日前有明确“SARS”病人密切接触史，属群体发病病人之一，目前尚无明确传染他人证据。

既往史  平素体健，无“伤寒、结核、猩红热”等传染病史，无“心、脑、肺、肾”等脏器慢性病史，无手术外伤史，无药物及食物过敏史。预防接种史不详。

个人史  生于原籍，30年前来北京，无明确疫水接触史，无烟酒等不良嗜好。已婚。

家族史  父母健在，配偶及1个女儿身体均健康。家族中无类似传染病史及遗传病史。

体格检查  体温38.5 ℃,脉搏96次/分，呼吸28次/分，血压125/80 mmHg。发育正常，营养中等，步入病房，自动体位，查体合作。神志清楚，精神可，应答切题，定向力、记忆力、计算力无异常。面色红润，全身皮肤黏膜未见黄染，无瘀点、瘀斑，肝掌阴性，蜘蛛痣未见。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，睑结膜无苍白，球结膜无水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，视力粗测未见异常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，听力无异常，双侧乳突无压痛，鼻无畸形，鼻腔无阻塞，嗅觉无异常，各鼻窦区无压痛。口唇无发绀，牙齿排列整齐，齿龈无出血及肿胀，口腔黏膜未见溃疡及色素斑，苔薄白，舌质红，伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大，咽无充血，咽反射存在。颈软，未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未扪及肿大、结节，未触及细震颤。胸廓无畸形，运动无受限，胸壁无水肿，肋骨无压痛，双乳房对称，无红肿、压痛，无肿块，呼吸匀称，双侧呼吸动度一致，语颤均等，叩诊呈清音，右上、中肺呼吸音粗，其余肺部呼吸音清，未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及细震颤，心浊音界无扩大，心率96次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，未见腹壁浅静脉曲张，未见肠型及蠕动波，全腹软，未触及包块，全腹无压痛、反跳痛，肝肋下未及，剑突下约

2 cm，质软，表面光滑无触痛，莫菲征阴性，脾肋下未及，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝、脾、双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分，无亢进。肛门及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，各关节活动好，无红肿，棘突无压痛，双下肢无水肿。肱二头肌、肱三头肌肌腱及膝、跟腱反射等生理反射存在，巴宾斯基征、布鲁津斯基征、凯尔尼格征等病理征未引出。扑翼样震颤阴性。

辅助检查 门诊胸片提示：“右肺中叶炎症”。

实验室检查 血常规：WBC 5.6×10°/L、N 58%、L18%，RBC 5.35×10¹²/L、Hb 156 g/L、PLT 134×10⁹/L。

最后诊断             初步诊断

严重急性呼吸综合征(SARS)   严重急性呼吸综合征(SARS)

 江×                李××

2003年4月7日           2003年4月7日

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