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如何对重症弥漫性实质性肺疾病患者进行TBCB术前风险评估？

2023-10-10作者：论坛报小璐资讯

非原创

一

哪些重症弥漫性实质性肺疾病(DPLD)患者需行TBCB？

对于重症弥漫性肺部疾病患者，无法脱离高水平的呼吸支持或其他生命支持手段，包括高吸氧浓度的正压通气和经鼻高流量氧疗、持续血液净化、ECMO等，或存在转运风险，而临床又需要获取肺组织病理评估患者病情时，患者可能无法耐受外科肺组织切除活检术(SLB)、经皮肺穿刺活检等方式，此种情况可在RICU床旁于全麻下进行经支气管冷冻肺活检（TBCB）取材来满足临床需求。

对于非感染性弥漫性肺疾病的急性加重，如结缔组织病肺间质疾病急性加重、隐源性机化性肺炎、急性纤维素性机化性肺炎、过敏性肺炎、药物性肺病、抗合成酶抗体综合征等。影像学特征表现为急性加重的弥漫性肺部浸润影，临床诊断与感染难以鉴别时，冷冻肺活检联合支气管肺泡灌洗液mNGS对临床诊断具有鉴别价值。对于特殊感染引起的弥漫性肺部疾病，常规经肺泡灌洗液mNGS无法明确病原体时，如NTM、马尔尼菲篮状菌感染，可考虑行冷冻肺活检，对肺组织标本进行mNGS检测以提高病原诊断率。对于弥漫性肺疾病怀疑肿瘤者，通过TBCB除可明确诊断外，还可提供更多的组织标本用于免疫组化及基因检测，满足临床治疗所需。

二

重症DPLD患者TBCB术前风险评估

1. 术前建议由临床医师、放射科医师、麻醉医师和病理科专家进行多学科讨论（MDD），共同制订手术方案（如确定取材部位等）和风险防控预案。呼吸危重症患者行肺组织活检风险比普通患者风险大，应严格把握禁忌证，包括但不限于：

①严重凝血功能异常［例如血小板<60×10⁹/L；凝血酶原时间（PT）延长超过3 s，部分活化凝血酶时间（ACT）比值1.5以上］或使用抗血小板药物及抗凝药物；
②合并严重脏器功能不全，如严重肺动脉高压、循环不稳定等，预计无法耐受活检；
③无法排除心源性肺水肿、肝肺综合征等肺外疾病累及肺脏；
④目前的呼吸支持条件仍无法满足通气和氧合需求，且不具备进一步提高呼吸支持水平的条件；
⑤无法获取知情同意。

2. 由于冷冻肺活检需在全麻气管插管下或硬质支气管镜下进行，MDD术前应充分评估麻醉风险，如是否存在困难气管插管、术中麻醉对全身及其他器官的影响等。

3. 取材部位选择：

（1）首先为了明确DPLD的病因，尽可能选择新发的或相对新鲜的病变部位如磨玻璃影或实变区域进行活检取材。而对于一些陈旧性病灶，如严重纤维化、牵拉性支扩或蜂窝病灶取材往往对病理诊断的意义不大，故应尽量避免在这些陈旧性病灶部位取材。

（2）减少术中出血：首先，靠近肺门的内中带肺野常有中等大小血管，此处血管缺乏软骨保护，活检易致大出血且不能获得细支气管和肺组织，因此一般选取肺部中外带活检，既能获得较满意的标本，又可减少大出血的发生。其次，临床上双肺上叶、中叶血管较密集，尤其是右肺中叶，肺动脉分支与相应支气管紧密伴行，因此在右肺中叶活检取材时尤应注意避开相应的肺血管。此外，两肺尖段病变冷冻探头常难抵达，临床操作困难，耗时长。最后，术前可通过胸部CT或增强CT对病灶的血供、病灶区域内及病灶周围的血管分布情况进行初步判断，从而明确活检部位，评估操作可能导致出血的危险程度。

（3）减少气胸的发生：临床常选择肺外带距离胸膜1～2 cm处行冷冻肺活检，在避免出血的同时又能有效减少气胸的发生。重症弥漫性肺疾病患者，胸部CT影像常会出现继发牵拉性支气管扩张，应避免该部位活检，以免发生局部小支气管撕裂导致间质气肿，甚至纵隔气肿或支气管胸膜瘘，而导致患者病情加重。禁止双侧肺同时活检，以免发生出血或气胸后有致命风险。

内容节选自《经支气管冷冻肺活检在重症弥漫性肺疾病诊断中的应用》

作者：上海市东方医院呼吸与危重症医学科高少勇

来源：重症肺言

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