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作者：中国医学科学院阜外心血管病医院 许海燕
Hospital-to-home（H2H）的理念最早在1948年护理学界提出，指的是患者从医院出院回家的进一步康复和护理，使患者达到从医院到家庭的顺利、平稳过渡，促进患者的进一步康复，并降低再住院率。实际上这是一种医疗延续的模式，主要包括出院指导、患者教育、营养支持、社区健康服务、患者行为管理等。本文聚焦冠心病患者H2H健康管理模式的流程和策略。
No.1 出院计划及出院指导
克拉克（Clark）等研究发现心衰患者出院后再次急性发作 及再住院的最常见原因是缺乏详细的出院指导，导致患者依从 性差以及缺乏必要的随访。个体化的出院计划和指导对冠心病患者从医院平稳回到家中非常重要。出院计划中应尽可能详细地叙述患者诊断、住院期间治疗经过、发生的并发症及处 理、疾病及诊治的特殊性等信息，以及出院后应注意哪些方面， 怎样根据临床调整治疗方案。出院前还应对患者进行再住院 风险的评估，对高危患者尤其须制定个体化出院指导。出院计划及指导应及时交给患者今后就诊的社区或当地医院医生。这一项措施对改善预后、降低再住院率已被许多研究所证实。
No.2 患者教育
对患者及家庭来说，为其提供疾病相关知识的教育非常重要。用患者能理解和熟悉的语言讲解，让患者了解什么是冠心病，什么是急性心肌梗死，提高患者对疾病的认知度，介绍治疗方法及实施前后的注意事项，让患者及家属熟悉药物的效果及不良反应的监测等，提高患者对症状的认知和警觉，告知出现哪些情况应及时就诊。对高危患者建议“1对1”强化教育。患 者教育从住院期间就应开始，一直延续到患者出院后回家。
No.3 患者的自我管理
教育患者学会自我管理，包括自我管理饮食起居和情绪控制，自我监控血压、心率等基本体征，注意自己每天的出入量、 大小便等，注意身体有无出血等情况，发现异常或不良反应须及时调整药物并就诊，糖尿病患者须自我监测血糖等。
No.4 家属教育
教育患者家属如何协助和照顾患者顺利康复，包括心理调 养和疏导、饮食平衡，督促患者坚持药物治疗、提高依从性，及时识别各种症状，学会发生紧急情况的紧急救护（例如最基本的心肺复苏技术等）。
No.5 社区医生健康服务
充分利用社区卫生服务中心的资源，做好患者健康服务， 社区全科医生担负着非常重要的作用。首先应认真阅读患者 出院记录和建议，了解患者的病情、治疗过程、注意事项等，继续进行疾病监测、患者教育、延续性治疗、随访等。
No.6 医生、患者及家庭之间的沟通及随访
建议对患者在出院后7天内即可开始早期随访，可通过信件、电话、门诊等形式随访及进行医疗指导。病房医生熟悉患者情况，应在患者出院后继续关注患者，尽力提高患者服药的依从性，避免医疗失误，降低不良事件发生。门诊医生继续对患者进行深入讲解和教育。门诊医生、社区全科医生处方应在出院处方的基础上保持连贯性。病房医生、门诊医生、社区全科医生均应保持不断沟通，可通过电子处方联网、病历等形式。
No.7 社会保障系统的完善
社会保障系统的完善对需要救助的患者给予生活上的帮助，精神和物质方面的救济。此外，还包括公共保健设施和场所的建立等保障措施。
来源：中国医学论坛报全科医学周刊
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