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今日技能|支气管热成形术（BT）治疗重症支气管哮喘的时机选择

2021-09-08作者：论坛报小璐资讯

呼吸非原创

　BT适应证的选择

GINA指南建议临床上已经使用了GINA第4级和第5级治疗仍然不能达到良好控制的18岁以上重症哮喘患者，在排除了相关导致控制不佳的因素后，可以考虑接受BT。但是，BT可能只对一部分哮喘患者有效，具体哪些患者对BT有效目前仍然不能明确。要证明这一点，就需要对表型良好的哮喘患者进行设计优良的假治疗对照临床试验，从而发现哪一种表型更加适合BT，以及哪些生物标志物可以提示患者对BT能够临床获益。

另外，有文献报道了BT后出现可逆性大叶肺不张、哮喘加重、肺脓肿、肺假性动脉瘤和需要栓塞治疗的大咯血，以及支气管扩张等并发症。因此，关于BT相关肺损伤的长期影响尚不能确定，这也是英国胸科学会/GINA均指出还需要进一步的研究来证明BT长期的安全性和有效性。

ERS/ATS工作组建议，只有在机构审查委员会批准的有专业注册或有临床研究资质的单位，才能对患有严重哮喘的成年人进行BT治疗。也就表明BT这种干预措施目前的估计效果是不确定的，仍然需要更进一步的研究。

　重症哮喘的其他治疗选择

目前，哮喘被认为是一种具有不同表型的异质性疾病。随着靶向治疗的出现，哮喘也正逐渐成为一种表型疾病，需要个体化的治疗。抗IgE单抗是2003年批准用于治疗过敏性哮喘的第一个靶向生物制剂。近来有学者将BT治疗后随访期间的患者与正在进行抗IgE单抗治疗的患者进行间接比较，发现治疗后严重哮喘恶化的风险在两组间差异无统计学意义。

大量研究证实，抗IgE单抗对过敏性哮喘、过敏性鼻炎、慢性荨麻疹等IgE介导的过敏性疾病可以使患者显著临床获益，是这一表型的首选生物制剂。另外，研究证实抗IL-5/IL-5R和IL-4R单抗在嗜酸粒细胞表型哮喘中具有良好的安全性和有效性，在临床实践中，这些是难治或重症嗜酸粒细胞表型哮喘患者的首选生物靶向药物。而在AIR-2研究中没有对哮喘患者进行表型分析，因此BT在不同哮喘表型中的作用尚不清楚，仍需要进一步的研究。

目前，还有许多其他针对哮喘的靶向疗法也在进行临床研究，即将上市。但是还没有研究将BT与经过批准用于治疗严重哮喘的靶向药物进行正面的比较。只是在GINA 2019指南中对重症哮喘的治疗选择提出了建议。

GINA 2019对于重症哮喘治疗选择的建议

GINA 2019更新了重症哮喘的治疗和管理，建议对使用了高剂量吸入糖皮质激素或低剂量口服糖皮质激素治疗的重症哮喘患者均应该进行哮喘表型的评估，判断是否为T2炎症表型，比如：临床有过敏原诱发的哮喘、呼出气一氧化氮≥20 ppb、血Eos绝对值计数≥150/μl、痰的Eos%≥2%、需要小剂量口服糖皮质激素维持治疗等。目前，相对比较明确的哮喘表型有IgE介导特异性表型和嗜酸粒细胞特异性表型，这2种都是T2炎症的表型。对于存在T2炎症表型的哮喘患者，在排除了依从性、吸入技术以及并发症等因素以外，先给予调整非生物制剂，比如增加吸入糖皮质激素剂量、联合长效β受体激动剂或长效抗胆碱能支气管舒张剂或白三烯受体拮抗剂或茶碱、给予大环内酯类药物等，如果有条件可考虑给予生物靶向药物治疗。当选择生物靶向制剂治疗时，对于重度过敏性哮喘可选择抗IgE治疗，对于重度嗜酸粒细胞性哮喘可选择抗IL-5/IL-5R治疗，对于重度嗜酸粒细胞性哮喘或需要口服糖皮质激素维持治疗的哮喘可以选择抗IL-4R治疗。选择了一种符合标准的生物靶向制剂后至少治疗4个月并评估应答情况，应答良好就继续治疗，应答情况不明确就继续观察6～12个月，如果应答仍不好就转换另一种针对T2炎症表型的生物靶向制剂治疗并观察应答情况。

　BT治疗重症哮喘的时机建议

在GINA 2019指南中，对于非T2炎症表型的重症哮喘患者在进行鉴别诊断后，建议先给予噻托溴铵或大环内酯类药物治疗，或者给予低剂量口服糖皮质激素治疗(需要注意糖皮质激素的不良反应)，当以上治疗效果不佳时可以选择BT作为添加治疗(需要在注册有资质的医疗机构进行)。

目前，各国专业机构均认为BT的安全性还需要长期观察。在选定适当的哮喘表型后给予BT可能是一种有效的治疗选择，比如寡炎症细胞型、高分泌状态型等，但还应进行设计严谨的假手术对照研究以验证某些假说。另外，针对特定哮喘表型的靶向治疗方法也越来越多，且疗效良好，临床应用前景较好。

来源：国际呼吸杂志作者：中日友好医院呼吸与危重症医学科　中日友好医院呼吸中心　国家呼吸疾病临床研究中心苏楠

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