北京回龙观医院中西医结合科带来的这一医源性焦虑疾病的人格解体现实解体案例，案例中患者症状复杂，起病多样，诊断时需仔细鉴别多种精神科疾病及相关躯体疾病，极易误诊漏诊。在治疗上，以心理治疗结合药物治疗为主，但目前缺乏针对性循证医学A类证据。此次分享详细呈现了该障碍的诊疗过程，为临床医生提供了全面的诊断思路及治疗参考，有助于提升对该疾病的认识与应对能力。可重点关注：诊断鉴别要点及治疗方案的选择与实施，思考如何更好地应用于实际临床工作。

病例介绍

（1）主诉：间断出现紧张担心、心慌出汗，头晕胸闷7年余，近5月感觉异常。

（2）现病史：患者2016年患乳腺癌后出现心情差，担心病情恶化，出现头晕、心慌、胸闷等一过性不适，可自行缓解。2017年4月，外甥确诊白血病，患者见输液瓶会呕吐，探望时心情差、心慌等，事后也能缓解。2018年6月，外甥、同学孩子因白血病过世，同学姐姐因乳腺癌过世，患者心情差，反复头晕、心慌、胸闷及饥饿感。2019年中医治疗效果欠佳，无法坚持工作和完成家务。2020年9月，当地医院诊断抑郁焦虑，间断服用帕罗西汀、劳拉西泮等药物，4月症状好转，但因文拉法辛不适自行停药。2021年9月，心慌、饥饿等住院，治疗后缓解出院又自行停药。2022年4月病情复发，停服劳拉西泮后头晕心慌加重，断断续续服药仍有症状。2023年4月，心烦害怕、坐立不安、有濒死感；5月，感觉脑子不是自己的，无时间、温度概念，对周围事物感觉别扭，情感消失，虽知需治疗但他人不理解，十分苦恼。

（3）既往史：患者既往行右侧乳腺及淋巴结切除术，术后恢复好，无食物药物过敏史。

（4）个人史：无特殊，病前性格敏感、内向。籍贯内蒙古，本科学历，无宗教信仰。

（5）月经史正常。

（6）精神检查：意识清晰，定向力完整，感知觉有综合障碍，思维内容无妄想，但担心患病，部分记忆力注意力集中，情感反应协调但表情焦虑，意志活动减退。查体生命体征正常，右侧乳腺缺如，有手术瘢痕，心肺腹及神经系统无异常。

（7）辅助检查：间接胆红素、总胆固醇及载脂蛋白B升高，心电图窦性心律不齐，脑电图轻度不正常，眼动测定、甲状腺超声有相应表现，多导睡眠监测入睡困难，浅睡眠为主，心理测查有焦虑、疑病倾向等。

诊断

初步诊断

患者症状复杂，起初以焦虑症状起病，表现为头晕、心慌、胸闷等躯体不适，可能是广泛性焦虑障碍；2023年5月后出现感觉异常，如时间、温度觉及情感麻木，考虑人格解体现实解体障碍；之前有多次惊恐发作表现，可考虑惊恐障碍；病程中有情绪问题、无法工作和做家务，也考虑情感障碍的抑郁发作。经分析，患者具有时间和温度等外感觉缺失、饥饿感困意等内感觉缺失、情感麻木及精神层次感觉缺失、自我意识痛苦、主观感觉痛苦及社会功能受损严重等特点。

初步诊断：人格解体/现实解体障碍

鉴别诊断

（1）躯体症状障碍：此类患者对症状高度关注、焦虑，反复就医，不相信医生建议，症状非持续存在。而本例患者症状呈间歇性，可排除。

（2）惊恐发作：通常是急性、弥散剧烈的躯体症状，伴强烈恐惧感及濒死感。本例患者虽有濒死感，但非急性发作，有间歇期，无强烈恐惧感，可排除。

（3）广泛性焦虑障碍：患者虽有焦虑表现，但未出现焦虑泛化，且随病情进展焦虑担心不突出，故排除。

（4）情感障碍抑郁发作：抑郁发作需具备情绪低落、兴趣减退和精力/体力下降三低症状，该患者间歇性病程，不满足同时出现三低症状，且无自责自卑等附加症状，可排除。

此外，还需排除癫痫发作、脑肿瘤等躯体疾病导致的人格解体表现，经询问病史和辅助检查，未发现异常，暂且排除。

治疗

（1）心理治疗：患者属不稳定神经质，防御方式倾向升华、压抑、回避和期望，可采用倾听共情、认知行为治疗、精神分析、正念训练或八段锦等方法，改善解离症状。指南推荐人格解体现实解体障碍以心理治疗为主，如支持性心理治疗、解释性心理治疗，针对不同病程和特殊症状进行干预，还可采用应激控制策略、分散注意力技术等。

（2）药物治疗：可选用五羟色胺再摄取抑制剂类抗抑郁药，如氟西汀、帕罗西汀，改善抑郁焦虑症状，也可酌情单用或合用小剂量抗精神病药物增效。该患者住院期间，延续院外帕罗西汀治疗，逐渐增量，因存在抑郁焦虑情绪，给予奥沙西泮和佐匹克隆，后因睡眠问题换用氯硝西泮合并舒眠胶囊，又因对解体症状担心，加用富马酸喹硫平增效，并合并心理治疗。

治疗进展

2024年1月随访，患者感知觉逐渐恢复正常，抑郁焦虑情绪减轻，经多次心理治疗，自觉病情进一步改善。流行病学调查显示，人格解体-现实解体障碍在普通人群到门诊、住院患者，以及物质滥用和焦虑抑郁患者中患病率不同程度增加，住院患者发病率较高，常与心境障碍及焦虑障碍共病，多隐匿起病，慢性人格解体障碍的诱发因素多为药物使用、严重压力及抑郁和焦虑障碍。目前虽无循证医学A类证据，但氟西汀、拉莫三嗪等药物，认知行为治疗、正念训练及冥想，以及重复经颅磁刺激等物理治疗，可能对人格解体现实解体障碍有潜在治疗获益。